Márcia Farina Kamilos, Celso Luiz Borrelli
Objetivo: Avaliar resposta clínica de pacientes com sintomas da síndrome geniturinária da menopausa após aplicação de radiofrequência fracionada microablativa na vagina e no introito vaginal. Métodos: Quatorze pacientes com sintomas de síndrome geniturinária da menopausa foram submetidas a três aplicações de radiofrequência fracionada microablativa com intervalo de 30 dias, utilizando aparelho Wavetronic 6000HF-FRAXX e eletrodo vaginal fracionado. Foram aplicados os questionários World Health Organization Quality of Life (para avaliar qualidade de vida), Female Sexual Function Index e Quality of Life Adapted Questionnaire in the Domain of Sexual Satisfaction (para verificar função sexual e satisfação) antes e depois das aplicações (30 a 60 dias após último procedimento), além do questionário de satisfação após procedimento. Resultados: Na qualidade de vida, houve aumento na média em geral, com significância estatística apenas no quesito saúde. No domínio sexual, houve melhora significativa em quase todas as dimensões. Todas as pacientes cessaram o uso de lubrificante na relação sexual após o tratamento. No questionário de satisfação após tratamento, a maioria se sentiu curada ou muito melhor (29 e 64%, respectivamente; total de 92,6%) e estava muito satisfeita ou satisfeita (43 e 57%, respectivamente; total de 100%). A única paciente que relatou pouca melhora tinha história de 18 anos de pós-menopausa e era virgem de tratamento. Conclusão: Radiofrequência fracionada microablativa foi efetiva em tratar sintomas de ressecamento vaginal e dispareunia, e eliminou o uso de lubrificante vaginal durante o período observado. Por se tratar de estudo piloto com pequena quantidade de pacientes, mais estudos são necessários para corroborar estes achados e avaliar os efeitos a longo prazo da radiofrequência fracionada microablativa no tecido vaginal.
INTRODUÇÃO
O termo “atrofia vulvovaginal” (VVA) é frequentemente usado para descrever sintomas resultantes da diminuição dos níveis de estrogênio e outros esteroides sexuais, comuns na síndrome climatérica, compreendendo alterações vulvares, vaginais, uretrais e da bexiga. Por outro lado, o termo “síndrome geniturinária da menopausa” (GSM) vem ganhando notoriedade desde 2012, quando a diretoria da Sociedade Internacional para o Estudo da Saúde Sexual da Mulher (ISSWSH) e o conselho de administração da Sociedade Norte-Americana de Menopausa (NAMS) reconheceu a necessidade de revisão da terminologia do VVA, considerando os sintomas geniturinários durante o período pós-menopausa.
Assim, a GSM pode incluir, mas não está limitada a, sintomas genitais, como vestíbulo vulvar e secura vaginal, sensação de queimação, desconforto e irritação vulvovaginal, além de sintomas sexuais, como falta de lubrificação e dispareunia, levando a relações sexuais prejudicadas, e sintomas urinários como urgência urinária, micção frequente (polaquiúria), disúria e infecções urinárias recorrentes.
O hipoestrogenismo pode ocorrer em outras situações, como na menopausa cirúrgica ou no uso de agonista do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (por exemplo, no tratamento de endometriose e leiomioma); também, na amenorreia hipotalâmica devido a exercícios excessivos e distúrbios alimentares. Além disso, pode ocorrer em condições que afetam a produção de estrogênio ovariano ou causam danos ao epitélio vaginal, ao suprimento vascular e à anatomia vaginal, como cirurgias, quimioterapia e radioterapia.
Clinicamente, o epitélio genital torna-se fino, pálido e seco, podendo causar restrição e encurtamento vaginal. A mucosa pode ficar menos elástica, com perda gradativa de rugosidade e alteração da microbiota vaginal, além de diminuição do fluxo sanguíneo. Na atrofia grave, a superfície do vestíbulo e da vagina pode parecer friável, com petéquias e ulcerações, sangramento fácil e até mesmo estenose e afilamento dos fórnices vaginais. O desconforto associado ao AVV pode ter impacto significativo na saúde geral e na qualidade de vida, mas pacientes não sexualmente ativos podem passar por esse período sem apresentar a maioria dos sintomas mencionados anteriormente.
O hipoestrogenismo afeta a estrutura e função normais dos tecidos genitais, contribuindo na maioria para a perda da elasticidade da mucosa ao induzir a fusão e hialinização das fibras de colágeno, bem como a fragmentação das fibras de elastina. A hidratação da mucosa vaginal é diminuída na camada dérmica com redução de mucopolissacarídeos e ácido hialurônico intercelular, gerando um epitélio estratificado fino com apenas camadas basais e parabasais.A recomendação para o tratamento inicial da GSM sintomática consiste no uso de hidratantes vaginais de longa ação. Nos AVV moderados a graves, ou naqueles de grau mais leve, que não responderam ao uso de hidratantes, o tratamento com reposição de estrogênio local em baixas doses tem sido considerado tratamento padrão. A reposição sistêmica nem sempre é acompanhada de melhora significativa dos sintomas de secura vaginal, sendo mais indicado o tratamento tópico com estrogênio vaginal (creme ou anel).
As abordagens não farmacológicas são benéficas principalmente em mulheres com contraindicações ao uso de hormônios, ou que não desejam utilizá-los; mas também podem ser utilizados como terapia adjuvante ou substitutiva para todas as mulheres.
Métodos físicos como laser e radiofrequência (RF) nas formas não ablativa, ablativa e microablativa têm sido utilizados para rejuvenescer a pele da face, pescoço e corpo. O laser fracionado também é utilizado na mucosa vaginal, visando promover neocolagênese e neoelastogênese. Estudos com avaliação clínica, histopatologia, microscopia eletrônica e imuno-histoquímica têm mostrado resultados satisfatórios sobre os efeitos do laser e da RF no processo regenerativo da pele. Mais recentemente, estudos também demonstraram bons resultados dos efeitos do laser na mucosa vaginal.
Com as tecnologias de RF e laser, observou-se redução no período de recuperação em relação à ablação tradicional, apesar da necessidade de reaplicação em alguns casos para obtenção do mesmo resultado, porém com menor índice de complicações e melhora clínica consistente ou mais persistente em comparação com métodos não ablativos.A radiofrequência é um processo de corte e/ou coagulação de tecidos biológicos por meio de corrente alternada de alta frequência, que eleva instantaneamente a temperatura intracelular até 100°C, determinando a expansão e a ruptura da membrana celular. Esse fenômeno é conhecido como vaporização, semelhante à ação do laser.
Os dispositivos de eletrocirurgia convencionais amplificam a corrente elétrica alternada fornecida em 60 ciclos/segundo (60Hertz) e funcionam na faixa de 500.000 (500KHz) a 1.500.000 ciclos/segundo (1,5MHz). Ao atingir a frequência de 4.000.000 de ciclos/segundo (4MHz), obtém-se a radiofrequência FM — dando origem ao nome eletrocirurgia de RF. Essa tecnologia produz efeitos nos tecidos biológicos como a tecnologia laser — suave, sem trauma, com corte e coagulação precisos, por meio de energia eletromagnética na frequência megahertz (MHz).O fracionamento de energia consiste na distribuição de energia em pontos equidistantes, produzindo colunas microscópicas de lesões térmicas na epiderme e na derme superior, resultando em colunas microscópicas de tecido tratado e áreas intervenientes de pele não tratada, que por sua vez alcançam uma reepitelização mais rápida.Com base na utilização da RF fracionada na pele e do laser fracionado na dermatologia e na região genital, objetivamos estudar os efeitos da radiofrequência fracionada microablativa (MAFRF) com técnica inovadora para aplicação vaginal em pacientes com GSM.
Além disso, avaliar os benefícios quanto ao alívio dos sintomas e à duração dos efeitos sugerir esta técnica como uma nova opção terapêutica.
Um eletrodo vaginal fracionado acoplado à plataforma FRAXX do aparelho Wavetronic 6000 foi desenvolvido para aplicações vulvovaginais.
OBJETIVO
Avaliar a resposta clínica de pacientes com sintomas de síndrome geniturinária da menopausa após aplicação de radiofrequência fracionada microablativa na vagina e intróito vaginal.
MÉTODOS
Estudo piloto prospectivo realizado no Serviço de Ginecologia do Hospital Heliópolis, no período de setembro de 2016 a setembro de 2017. Foram selecionadas 15 pacientes com queixas de GSM que concordaram em ser tratadas com radiofrequência fracionada microablativa (MAFRF) como alternativa terapêutica. Um paciente desistiu após a primeira aplicação, por motivos pessoais.
Os critérios de inclusão foram pacientes com sintomas de GSM; queixas vaginais, vulvares e/ou urinárias; perimenopausa; menopausa cirúrgica; outras condições hipoestrogênicas (exceto aquelas resultantes de quimioterapia, radioterapia); e citologia cervical negativa para câncer no prazo de rotina recomendado pelo Ministério da Saúde do Brasil. Os critérios de exclusão foram uso de terapia hormonal (sistêmica ou tópica) ou hidratantes de longa ação nos últimos 60 dias anteriores à avaliação inicial; pacientes com infecção genital ativa ou recorrente (por exemplo, herpes genital, candidíase); pacientes com vírus da imunodeficiência humana; infecção recorrente do trato urinário; radioterapia pélvica ou braquiterapia; cirurgia pélvica reconstrutiva. Outras doenças crônicas, como diabetes, hipertensão e trombose venosa profunda não foram critérios de exclusão.
Após anamnese e exame físico, os pacientes foram selecionados e orientados sobre o procedimento e, após consentimento informado e autorização para documentação fotográfica, responderam aos seguintes questionários: versão breve do World Health Organization Quality of Life (WHOQoL-BREF), composto por 26 itens, que avalia a qualidade de vida geral considerando os amplos domínios saúde física, saúde psicológica, relações sociais e meio ambiente; Índice de Função Sexual Feminina (FSFI); e Questionário de Consulta Internacional sobre Incontinência — Sintomas Vaginais (ICIQ-VS), parte do Questionário Adaptado de Qualidade de Vida no Domínio da Satisfação Sexual. Os pacientes foram informados que 30 a 60 dias após a última aplicação do MAFRF, os três questionários seriam respondidos novamente, além de um questionário sobre satisfação pós-procedimento com escala Likert. Exame físico e novas avaliações poderiam ser realizados a cada 6 meses.
O desfecho clínico foi avaliado pela análise dos questionários.O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob número 1769977, CAAE 58353416.2.0000.5449 e conduzido conforme as diretrizes recomendadas pela Declaração de Helsinque de 2000, atualizada em 2008.
Técnica de aplicação
Nenhum agente anestésico foi necessário para o procedimento vaginal. No vestíbulo e abertura vaginal foi aplicado spray de lidocaína a 10% 3 minutos antes do procedimento. O aparelho Wavetronic 6000 Touch é utilizado com o sistema Megapulse HF FRAXX (Loktal Medical Electronics, São Paulo, Brasil), equipado com circuito eletrônico de fracionamento de energia, conectado a uma caneta vaginal com 64 microagulhas de 200μ de diâmetro e 1mm de comprimento, montadas em um corpo de Teflon e dividido em uma matriz de oito colunas com oito agulhas cada (Figura 1). Ao pressionar o pedal ativador, as 64 agulhas não são energizadas ao mesmo tempo, e o fornecimento de energia é randomizado em colunas de oito agulhas em uma sequência pré-definida, de modo que duas colunas subjacentes não disparem em sequência, evitando assim a soma térmica das colunas (controle exclusivo de disparo fracionado aleatório “Smart Shoot”).
Isso permite o resfriamento entre os pontos e a preservação dos tecidos adjacentes aos pontos vaporizados para ocorrer a neocolagênese e a neoelastogênese por meio da estimulação dos fibroblastos. Cada disparo da caneta realiza 64 microablações na mucosa.
Aplicação Vaginal/Intróito
Foram realizadas três aplicações de MAFRF na vagina/introito vaginal, com intervalo de 28 a 40 dias entre cada aplicação. Foi realizada a seguinte técnica: paciente em posição de litotomia; colocação de espéculo vaginal descartável, antissepsia com clorexidina aquosa 0,2% e limpeza com soro fisiológico 0,9% estéril, retirando o excesso de conteúdo vaginal com gaze. Uma emissão sequencial de MAFRF foi aplicada em todas as paredes vaginais sob visão direta e movimentando o espéculo vaginal conforme necessário. No vestíbulo, a aplicação limitou-se ao introito vaginal, não incluindo clitóris, prepúcio clitoriano e pequenos lábios. O eletrodo foi sempre mantido paralelo e tocando levemente a mucosa a cada disparo. O tempo médio do procedimento foi de 15 a 20 minutos.
Para os cuidados pós-tratamento, foi recomendado o uso de solução de dexpantenol 5% na abertura vaginal duas a três vezes ao dia, por 2 a 5 dias, e ausência de relação sexual por 10 dias.
Análise estatística
Os dados são apresentados como média e desvio padrão, mediana ou porcentagens. O nível de significância foi fixado em 0,05, correspondendo a um intervalo de confiança de 95%. O teste t de Student foi utilizado para amostras dependentes, tendo sido analisadas diferenças significativas (p<0,05).
RESULTADOS
Quatorze mulheres foram acompanhadas e os questionários foram aplicados comparando os dois períodos — pré e pós-tratamento. As principais queixas das pacientes foram secura vaginal (100%); necessidade de lubrificante durante a relação sexual (86%); dispareunia (50%); urgência urinária (29%); incontinência urinária leve (29%); noctúria (29%); infecção urinária após relação sexual (7%); e sangramento durante a relação sexual (7%).
Considerando o WOHQoL, encontramos aumento em quase todas as dimensões, em média, com significância estatística apenas no domínio saúde (p=0,0401).
No FSFI notamos melhora significativa no total geral (p=0,0065), em quase todas as dimensões (desejo, excitação, lubrificação, satisfação e dor), exceto excitação e orgasmo.
No ICIQ-VS houve melhora significativa em cinco questões, com significância estatística no total geral (p=0,0001). Todos os pacientes pararam de usar lubrificante durante a relação sexual após o tratamento.
No questionário de Satisfação após o tratamento, observamos que a maioria se sentiu curada ou muito melhor (29% e 64%, respectivamente; total de 92,6%) e ficou muito satisfeita ou satisfeita (43% e 57%, respectivamente; total de 100% ). A única paciente que relatou pouca melhora tinha história de pós-menopausa há 18 anos e era virgem de tratamento.
DISCUSSÃO
Aproximadamente 40 a 50% das mulheres na menopausa fisiológica podem apresentar sinais e sintomas de GSM. O diagnóstico precoce e a intervenção ativa podem prevenir o aparecimento de atrofias moderadas a graves, bem como de sequelas. As terapias alternativas, associadas ou não à hormonioterapia local, poderão contribuir para uma abordagem mais completa e adequada à situação de cada paciente.
Em estudo sobre rejuvenescimento periorbital, foi utilizado com sucesso o mesmo aparelho Wavetronic HF FRAXX, versão 5000, calibrado com potência de 46W e tempo de corrente de 60ms. Este é o tempo de corrente ativa durante a qual a pele fica exposta ao calor, correspondente a 338mJ/ponto, para que a lesão térmica seja semelhante à de um laser de CO² fracionado, considerando a quantidade de energia suficiente (345mJ) para um tratamento seguro.
Como este estudo foi realizado na pele, a qual é queratinizada e oferece maior resistência à penetração de ondas eletromagnéticas em relação à mucosa (não queratinizada), optamos por utilizar menos energia. O aparelho foi ajustado para potência de 45W e nível de tratamento de baixa energia, 40ms, que é o tempo atual em milissegundos de cada coluna de oito agulhas, correspondendo a 225mJ por ponto.
Num estudo piloto em 2014, Salvatore e cols. avaliaram 50 pacientes com GSM insatisfeitas com a terapia estrogênica local, que receberam três aplicações vaginais de laser de CO2 durante 12 semanas. Os sintomas foram avaliados antes e após o procedimento, por meio de questionários de qualidade de vida e função sexual. Os autores apontaram a eficácia do tratamento proposto na melhora significativa dos sintomas da GSM em mulheres na pós-menopausa e sugeriram novos estudos.
No presente estudo piloto, cujo desenho é semelhante ao de Salvatore e cols.(16), utilizamos o MAFRF em 15 pacientes com GSM e encontramos resultados análogos. Para o nosso grupo de pacientes, esta terapia foi muito eficaz principalmente no tratamento da secura vaginal e da dispareunia, dispensando o uso de lubrificantes durante o período de acompanhamento.
Em outro importante estudo ex vivo, Salvatore e cols. compararam os efeitos do laser de CO2 fracionado microablativo na mucosa vaginal de pacientes na pós-menopausa usando análises histológicas por meio de microscopia eletrônica ou de luz (coloração com hematoxilina e eosina), antes e depois do tratamento. Os autores concluíram que foi possível demonstrar pela primeira vez que o laser de CO2 fracionado foi capaz de produzir remodelação do tecido conjuntivo vaginal com reconstituição da mucosa vaginal.
As limitações do presente estudo estão relacionadas ao pequeno tamanho da amostra e ao fato de ser baseado em avaliações subjetivas. Isto nos motivou a iniciar outro projeto de pesquisa para avaliar o suposto remodelamento histológico da mucosa vaginal por meio de biópsias antes e após o tratamento com três aplicações de MAFRF.
Como vantagens do uso do MAFRF na mucosa vaginal em comparação ao laser de CO2 fracionado, destacamos que a aplicação é realizada sob visão direta e com uso de espéculo vaginal, facilitando o tratamento nas paredes vaginais e evitando a sobreposição de tiros; além disso, o método é fácil de aprender e menos dispendioso.
O procedimento mostrou-se bem tolerado, com relatos ocasionais de leve desconforto; os pacientes se recuperaram rapidamente e a microablação não era mais visível, geralmente 3 a 5 dias após a aplicação. Os efeitos adversos observados não foram significativos e nenhum dos participantes apresentou quaisquer efeitos colaterais permanentes ou de longo prazo após o procedimento. A maioria dos pacientes relatou melhora dos sintomas de secura e dispareunia desde a primeira aplicação. CONCLUSÃO
A radiofrequência fracionada microablativa foi eficaz no tratamento dos sintomas de secura vaginal e dispareunia e eliminou o uso de lubrificante vaginal durante o período observado. Por se tratar de um estudo piloto com um número pequeno de pacientes, mais estudos são necessários para corroborar nossos achados e avaliar os efeitos a longo prazo da radiofrequência fracionada microablativa no tecido vaginal.
Confira o artigo completo através do: DOI: 10.1590/S1679-45082017AO4051