M. M. R. Eddama · M. Everson · S. Renshaw1 · T. Taj · R. Boulton · J. Crosbie · C. Richard Cohen
Resumo
Antecedentes A doença hemorroidária (DH) é uma condição colorretal comum que frequentemente requer tratamento cirúrgico. Procedimentos menos invasivos costumam ser mais aceitáveis para os pacientes. O objetivo deste estudo foi relatar o resultado de uma técnica nova e minimamente invasiva que emprega energia de ablação por radiofrequência (RFA) (Rafaelo®) para tratar a DH.
Métodos Um total de 27 pacientes que fizeram RFA para tratamento de HD foram recrutados para este estudo. O procedimento foi realizado sob sedação profunda e anestesia local. Dados demográficos dos doentes; pontuação de gravidade de hemorroidas (HSS); qualidade de vida; escores de dor e satisfação; e taxa de recidiva foram registradas.
Resultados A média de idade dos pacientes foi de 46 (DP 14) anos, sendo 18 (67%) homens e 9 (33%) mulheres. O índice de massa corporal médio foi de 25 (DP 4) kg/m2. O sintoma predominante de todos os pacientes foi o sangramento perretal. A HSS melhorou de 7,2 (DP 1,9) antes do procedimento para 1,6 (DP 1) após o procedimento (p < 0,0001). Os escores de dor pós-operatória em uma escala de 0 a 10 foram 0, 2 (DP 2), 1 (DP 2) e 0 no questionário de acompanhamento imediato, dia 1, dia 3 e 2 meses. A pontuação média de satisfação foi 9 (DP 1,5) em 10 no acompanhamento de 2 meses. O tempo médio até que os pacientes retornassem às atividades diárias normais foi de 3 (DP 1) dias após o procedimento. Avaliações de qualidade de vida incluindo: pontuações na escala visual analógica (antes: média 70, DP 23; depois: média 82, DP 16; p < 0,001) e EQ-5D-5L (antes: média 0,84, DP 0,15; depois: média 0,94, DP 0,13; p < 0,05) melhoraram significativamente. O tempo médio de acompanhamento para recorrência dos sintomas foi de 20 meses (variação de 12 a 32 meses).
Um paciente (4%) relatou recorrência do sangramento retal 12 meses após o procedimento.
Conclusões A RFA para o tratamento da DH é segura e eficaz na obtenção de alívio sintomático. Está associada a dor pós-operatória mínima e baixa incidência de recorrência.
Introdução
O aumento patológico e o deslocamento dos coxins vasculares anais, denominados doença hemorroidária (DH), podem estar associados a dor, coceira, sangramento, secreção (sujidade) e prolapso de tecido hemorroidário. Embora a verdadeira prevalência seja desconhecida por muitos pacientes terem vergonha de procurar tratamento, um número significativo de pessoas em todo o mundo procura tratamento médico e cirúrgico.
Assim, a DH é tanto um problema médico como um fardo socioeconômico.
Em pacientes que apresentam sintomas persistentes apesar do tratamento conservador, existem várias opções cirúrgicas disponíveis. Embora a hemorroidectomia excisional seja considerada o tratamento mais eficaz, dor pós-operatória significativa e alterações na anatomia do canal anal podem prejudicar a defecação. Isto levou os cirurgiões a adotar procedimentos mais toleráveis, como hemorroidectomia grampeada, ligadura da artéria hemorroidária, desarterialização hemorroidária, ligadura elástica, coagulação infravermelha e escleroterapia ou injeção de fenol. No entanto, nenhuma técnica foi universalmente aceita como o melhor tratamento. A escolha terapêutica do tratamento depende em grande parte da gravidade dos sintomas, do tamanho do tecido hemorroidário e da extensão do deslocamento. Por exemplo, a DH com prolapso cutâneo grave que dificulta a higiene do paciente pode exigir excisão. No entanto, a preferência dos pacientes tende a gravitar para procedimentos menos invasivos.
A ablação por radiofrequência (RFA) utiliza uma corrente elétrica produzida por ondas de rádio para gerar calor. Durante muitos anos, este método é utilizado para ablação de tecidos disfuncionais em doenças benignas e malignas. Semelhante à escleroterapia, elástico e coagulação infravermelha, a RFA para DH em estágio inicial tem mostrado resultados promissores. Causa obliteração dos canais vasculares, fibrose e encolhimento dos coxins anorretais. A longo prazo, essas alterações podem levar à plicatura da mucosa anorretal e ao alívio dos sintomas.
O efeito da RFA no tecido foi relatado anteriormente na ablação de veias e tumores. Histologicamente, os tecidos demonstraram contração e fibrose uniformes e significativas do colágeno. Pela primeira vez, a RFA para DH foi oferecida aos pacientes do Serviço Nacional de Saúde (NHS) no Reino Unido pelo University College London Hospital NHS Trust (UCLH). O objetivo do presente estudo foi avaliar os resultados da RFA para o tratamento da HD.
Materiais e métodos
Um total de 27 pacientes tiveram RFA para HD e foram incluídos em um estudo piloto na UCLH, entre o período de fevereiro de 2016 e outubro de 2018. O procedimento foi aprovado pelo Comitê Diretor de Eficácia Clínica do Trust.
A coleta e análise de dados foram aprovadas como avaliação de serviço pelo nosso departamento de auditoria. O recrutamento dos pacientes foi realizado no ambulatório colorretal. Os critérios de inclusão foram os seguintes: pacientes com HD sintomática; HD grau II-IV; idade entre 18 e 80 anos; e capacidade de dar consentimento por escrito para o procedimento e o estudo. Aqueles que necessitaram de intervenções concomitantes para outras condições perianais, como fissura anal ou excisão de marcas cutâneas, foram excluídos da análise. Os pacientes foram alertados sobre a possibilidade de sangramento cirúrgico, falha e dor no pós-operatório, como acontece com todos os procedimentos hemorroidais.
Entrevistas presenciais e por telefone foram realizadas no pré e pós-operatório pela equipe de atendimento direto para coletar dados demográficos dos pacientes; diagnóstico; escores de dor e satisfação pós-operatória; e complicações relacionadas ao procedimento.
Também aplicamos aos pacientes um questionário para avaliar o Índice de Gravidade de Hemorróidas (HSS), incluindo dor, coceira, desconforto, sangramento, sujidade e prolapso de tecido hemorroidário; incontinência anal e qualidade de vida 2–3 semanas antes e 6–8 semanas após o procedimento.
O Cleveland Incontinence Score (CIS), o European Quality of Life Five Dimension, Five Level (EQ-5D-5L) e os escores da Escala Visual Analógica (VAS) foram avaliados antes e 2 meses após o procedimento. Foi solicitado aos pacientes que avaliassem a sua qualidade de vida em relação ao sofrimento de sintomas hemorroidais numa escala VAS variando de 0 a 100, (0 sendo a pior e 100 sendo a melhor qualidade de vida).O CIS é amplamente aceito porque atende aos critérios de ser simples e preciso. Permite a comparação objetiva dos níveis de incontinência entre os pacientes. Avalia a incontinência para sólidos, líquidos, gases e também se os pacientes usam absorventes ou sofrem alterações na qualidade de vida em decorrência da incontinência anal.
VAS é uma escala onde os pacientes são solicitados a indicar, traçando uma linha, sua saúde geral no momento da avaliação. Geralmente oferece informações complementares ao EQ-5D-5L. Além disso, o EQ-5D-5L reporta informações sobre cinco dimensões da vida do paciente, incluindo: mobilidade; autocuidados; atividades habituais; dor/desconforto; e ansiedade/depressão.
Técnica cirúrgica
O procedimento foi realizado sob sedação profunda ou anestesia geral leve com o paciente posicionado em litotomia. O bloqueio perianal foi realizado com aproximadamente 40 ml de bupivacaína a 0,25%. Utilizamos um proctoscópio de 69 × 23 mm com cabo de 100 mm de comprimento e uma fonte de luz LED de alta intensidade (Fcaresystems, Antwerpen, Bélgica). O proctoscópio possui uma abertura simples de um lado, através da qual se projeta um único tecido hemorroidário, enquanto o restante da almofada anorretal é comprimido. A um nível aproximadamente 5 mm acima da linha dentada, a submucosa do tecido hemorroidário foi infiltrada com aproximadamente 1 ml de bupivacaína a 0,25%. Além de obter anestesia local, esta etapa teve como objetivo criar uma barreira de fluidos e, posteriormente, prevenir a transmissão de calor para o músculo do esfíncter anal interno.O dispositivo Rafaelo® e a sonda HPR45i associada (Fcaresystems, Antwerpen, Bélgica) foram utilizados para implantar energia RFA de frequência de 4 MHz no tecido hemorroidário.
A ponta da sonda foi inserida completamente no tecido hemorroidário, aproximadamente a uma profundidade de 5 a 10 mm, num ângulo de aproximadamente 30° em relação à superfície do tecido.
O tecido hemorroidário foi inclinado para longe da camada submucosa. A aplicação de RFA continuou até o tecido apresentar descoloração esbranquiçada, após o que a energia foi aplicada à superfície externa do tecido hemorroidário para optimizar a dessecação do tecido. Um máximo de 3.000 MHz com uma potência de 25 W foi aplicado a um tecido hemorroidário individual de uma só vez. Um swab tonsilar embebido em solução salina fria foi imediatamente aplicado na superfície do tecido hemorroidário. Qualquer sangramento foi controlado pela indução da coagulação com sonda de radiofrequência. Os pacientes receberam alta com analgesia de rotina, incluindo: paracetamol, codeína e ibuprofeno para tomar quando necessário.
Análise estatística
Os dados foram analisados usando GraphPad Prism (GraphPad Prism versão 6 para MAC OS X, GraphPad Software, San Diego Califórnia EUA). Para a estatística de inferência, utilizou-se o teste t pareado para análise de dados contínuos e o teste qui-quadrado para análise de dados categóricos. O nível de significância estatística foi estabelecido em 5% (p ≤ 0,05) para todos os procedimentos de teste. A calculadora de valor do índice de faixa de pedestres EQ-5D-5L foi usada para calcular os valores do índice de faixa de pedestres para as pontuações da dimensão EQ-5D-5L (EQ-5D, Rotterdam Holanda, //www.euroq ol.org).
Procedimento
O número de hemorroidas tratadas de uma só vez foi de 1, 2 e 3 em 9 (33%), 15 (56%) e 3 (11%) pacientes, respectivamente. A energia média aplicada por hemorroida foi de 1.025 J (variação de 50 a 3.050 J). O tempo médio gasto por tratamento de hemorroidas foi de 35 segundos (variação de 15 a 120 segundos). A duração média do procedimento foi de 10 minutos (variação de 5 a 19 minutos).
Resultado
Pontuação de gravidade de hemorroidas
A gravidade dos sintomas hemorroidais foi avaliada 2–3 semanas antes e 6–8 semanas após o procedimento. Foi calculada uma pontuação que variou de 0 a 15. A pontuação média da HSS melhorou de 7,2 (DP 1,9) antes para 1,6 (DP 1) após o procedimento (p < 0,0001).
Dor pós-operatória
Os escores de dor pós-operatória (EVA 0–10) foram 0, 2,4 (DP 2,3), 1,8 (DP 2,4) e 0 no acompanhamento imediato, dia 1, dia 3 e 2 meses. Analgesia de rotina foi utilizada em 16 (60%) e 11 (40%) dos pacientes no 1º e 2º dia de pós-operatório, respectivamente.
Nenhum dos pacientes utilizou analgesia em relação à HD tratada quando revisada em 8 semanas.
Satisfação do paciente e aptidão para retornar às atividades diárias normais
A pontuação média de satisfação foi de 9/10 (DP 1,5) no acompanhamento de 2 meses. A maioria dos pacientes (25, 93%) recomendaria o procedimento a outros pacientes e o considerou confiável e eficaz. Embora os pacientes tenham recebido notificação oficial do médico para se ausentarem do trabalho por 10 dias no pós-operatório, eles relataram que se sentiam capazes de retornar às suas atividades diárias normais, incluindo o trabalho, após um tempo médio de 3 dias (DP 1).
Recorrência dos sintomas
Houve 1 paciente que relatou recorrência de sangramento per-retal no acompanhamento de 12 meses. Este paciente tinha originalmente três hemorroidas, todas tratadas ao mesmo tempo. Em todos os outros pacientes, um período médio de acompanhamento de 20 meses (variação de 12 a 32 meses) confirmou que não houve recorrência de sintomas, como sangramento, dor, corrimento ou coceira.
Em termos de complicações precoces, aproximadamente 7 dias após o procedimento inicial, 2 (8%) pacientes compareceram ao pronto-socorro com sangramento per-retal; isso foi mínimo e ambos receberam alta do pronto-socorro com tranquilidade. Não houve complicações graves registradas.
Pontuação de Incontinência de Cleveland
Um total de 18 pacientes registrou seu escore CIS imediatamente antes e 2 meses após o procedimento. Três deles relataram pontuação 2, 3 e 4 antes do procedimento. Posteriormente, esses três pacientes relataram pontuação CIS 0 após o procedimento. Uma paciente do sexo feminino relatou pontuação CIS de 9 antes e após o procedimento. Todos os outros pacientes relataram pontuação CIS 0 antes e depois do procedimento.
Avaliação da qualidade de vida
Um total de 17 (63%) pacientes registraram sua EVA e preencheram o questionário EQ-5D-5L imediatamente antes e 2 meses após o procedimento. Houve uma melhora significativa (p < 0,001) no escore VAS após o procedimento (média 82, DP 16) em comparação com antes (média 70, DP 23), 4 (23%) dos que registraram sua pontuação VAS registraram uma pontuação pós-procedimento de 100. Além disso, os valores do índice de faixa de pedestres EQ-5D-5L foram significativamente maiores (p <0,05) após o procedimento (média 0,94, DP 0,13) em comparação com antes (média 0,84, DP 0,15).
Discussão
Nossos principais achados demonstram que a RFA para HD está associada a: dor mínima; melhora na HSS dentro de 6–8 semanas após o procedimento e na qualidade de vida dos pacientes; e um retorno precoce ao trabalho/atividades normais. Não houve complicações graves nem evidências de danos aos esfíncteres anais. A recorrência após seguimento médio de 20 meses foi observada em apenas 1 (4%) dos pacientes, na forma de recorrência de sangramento. Estes resultados são consistentes com o que foi relatado por Gupta e colegas, que foram os primeiros a relatar os resultados dos pacientes após a RFA para hemorroidas. Gupta et al. também comparou RFA com borracha e
ligadura para tratamento de HD grau 2. O grupo RFA foi associado a menos dor e menor taxa de recorrência. No entanto, a incidência de sangramento e prolapso de hemorroidas foi comparativamente maior. Além disso, o retorno às atividades normais foi significativamente menor no grupo RFA (média de 2 dias) em comparação com o tratamento com ligadura elástica (média de 5 dias). Nossa coorte difere da literatura, pois a RFA também foi oferecida para pacientes com HD graus 3 e 4. Anteriormente, a RFA era oferecida apenas para pacientes com HD graus 1 e 2. Na verdade, 37% e 33% da nossa coorte sofria de DH de grau 3 e 4, respectivamente. Nossa justificativa para oferecer o procedimento a pacientes com hemorroidas de grau 3-4 é testar seu benefício no alívio sintomático da dor, coceira, sangramento ou sujidade.
Em particular, para hemorroidas de graus 3 e 4, não esperávamos que o procedimento resolvesse o prolapso cutâneo crônico; no entanto, a RFA parece ser eficaz na resolução de outros sintomas. Até agora, com base na nossa experiência, sugerimos que o procedimento poderia ser oferecido para toda a DH sintomática como primeira linha. No entanto, ainda aconselhamos cautela e aconselhamento cuidadoso aos pacientes com hemorroidas principalmente externas ou com prolapso substancial de hemorroidas, onde a excisão pode ser mais eficaz.
Embora não tenhamos realizado uma análise de custo-benefício, o custo estimado por paciente foi de £ 300 libras esterlinas (GBP) para a sonda HPR45i e os pacotes de tratamento (descartáveis de uso único). Entretanto, a máquina Rafaelo ® EVRF (F Care Systems, Antwerpen, Bélgica) foi emprestada gratuitamente ao hospital.
Os pontos fortes deste estudo podem ser a inclusão de todos os graus de DH; que acompanhamos os pacientes prospectivamente e avaliamos a gravidade dos sintomas, incontinência anal e qualidade de vida do paciente antes e depois do tratamento. Um membro da equipe de atendimento direto entrevistou os pacientes para coleta dos dados, garantindo a objetividade.
Este estudo tem várias limitações. Existe um viés inerente de seleção e relato e falta de um grupo comparável. Além disso, o tamanho da nossa amostra é pequeno e não temos certeza se a melhora na EVA e no EQ-5D-5L é clinicamente importante, embora tenha sido estatisticamente significativa.
Na verdade, a EVA melhorou para 100 apenas em 4 pacientes (23% dos pacientes que completaram a avaliação). Isso pode ser explicado pela inclusão de HD mais grave, onde 6 a 8 semanas após o procedimento foram observados sintomas residuais. No entanto, a resolução dos sintomas a longo prazo, após um acompanhamento médio de 20 meses, foi mais promissora. Um paciente (4%) confirmou a recorrência do sangramento. Assim, é possível que o tratamento com RFA ofereça um bom benefício terapêutico a longo prazo.
Conclusões
A RFA para HD é segura, confiável, fácil de executar e está associada a dor mínima e retorno precoce ao trabalho/atividades normais. Além disso, não vimos evidências de deterioração funcional ou incontinência anal após ARF, mas sim uma melhoria significativa na qualidade de vida dos pacientes. Mais pesquisas para comparar a RFA com outras modalidades de tratamento de HD em um ensaio clínico randomizado são o próximo passo para avaliar a eficácia e a confiabilidade deste procedimento a longo prazo.
Leia o artigo completo através do https://doi.org/10.1007/s10151-019-02054-2