Daniela Condor, Cristian Culcit,chi, Rebecca Blum, Oana Baru, Smaranda Buduru, Andreea Kui and Ioan T
Resumo
Fundamento: Vários estudos que investigam os resultados clínicos de lesões epiteliais orais potencialmente pré-malignas tratadas com lasers de CO2 foram publicados nas últimas décadas. Métodos: Foi realizada uma revisão sistemática de pesquisa de estudos publicados entre 2011 e 2021 nas bases de dados PubMed, Science Direct e Google Scholar. Resultados: Inicialmente a busca identificou 52 artigos relevantes. A análise primária dos títulos e resumos eliminou 22 artigos, restando 30 artigos cujos textos completos foram examinados. Um total de 22 artigos atenderam aos critérios de inclusão. Os estudos foram classificados em 3 categorias. Conclusões: Após avaliar os resultados de todos os estudos incluídos nesta revisão, pode-se fazer uma primeira afirmação geral, nomeadamente que os lasers de CO2 são uma opção de tratamento que vale a pena ter em consideração na abordagem de lesões da mucosa oral. Quando comparado a outros tipos de laser utilizados na prática odontológica, o laser de CO2 se destaca pelas inúmeras vantagens.
Introdução
Em 2005, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomendou o uso do termo “distúrbios orais potencialmente malignos” (OPMDs) para qualquer lesão ou condição da mucosa oral que tenha potencial para transformação maligna. Além disso, outro termo, “lesões epiteliais orais potencialmente pré-malignas” (PPOELs), foi recentemente usado para descrever uma série de lesões orais com potencial maligno, como leucoplasia, eritroplasia, eritroleucoplasia, líquen plano, displasia oral e fibrose submucosa oral (FSO).
A leucoplasia comumente aparece como manchas brancas sendo considerada uma das lesões mais frequentes da cavidade oral. Entre outras lesões brancas, a leucoplasia é considerada uma lesão pré-maligna da mucosa oral, com risco variável de se tornar maligna (entre 3 e 30%). O desenvolvimento canceroso mais frequente parece ser o carcinoma espinocelular (CEC), e o diagnóstico precoce da leucoplasia é considerado de suma importância.
A leucoplasia oral (LO) pode apresentar-se sob diversas formas clínicas, das quais as mais significativas são (a) leucoplasia homogênea, a qual é o tipo mais prevalente, com menor risco de se transformar em lesão maligna, e (b) leucoplasia não homogênea a leucoplasia, que pode ser identificada por superfície espessa, endurecida, elevada e com manchas vermelhas, e comparada à contraparte homogênea, apresenta alto risco de se tornar maligna. A leucoplasia homogênea geralmente se apresenta como uma lesão branca ou acinzentada, de aspecto uniforme e margens bem definidas, localizando-se mais frequentemente na mucosa jugal, palatina e lingual.
A leucoplasia não homogênea pode ser subdividida em verrucosa, proliferativa, nodular e eritroplasia.
A eritroplasia oral (EO) tem aspecto clínico de placa ou mancha vermelha e aveludada que não pode ser atribuída a nenhum outro processo fisiopatológico. Em alguns casos, está associada à leucoplasia oral (eritroleucoplasia). Embora a incidência e a prevalência de OE sejam inferiores às de OL, a análise histológica de lesões de OE homogêneas biopsiadas mostrou 51% de carcinoma invasivo, 40% de carcinoma in situ e 9% de displasia leve ou moderada.
O líquen plano oral (LPO) é considerado uma doença mucocutânea sistêmica, que afeta a mucosa oral, bem como a pele, as unhas, o couro cabeludo ou a mucosa vaginal, com predileção pelo sexo feminino. Intraoralmente, os locais mais comuns são a mucosa bucal, gengiva e língua, muitas vezes situadas bilateralmente e simetricamente, enquanto as formas morfológicas mais frequentes da doença são as formas reticular, papular, semelhante à placa, bolhosa, atrófica ou erosiva.
A fibrose submucosa oral afeta predominantemente indivíduos que vivem nos países do Sudeste Asiático e, embora vários fatores etiológicos tenham sido associados a esta patologia, parece que o uso de noz-de-areca e seus produtos derivados (incluindo bétele quid e gutkha) é o fator mais predominante. Os sintomas locais variam desde intolerância súbita a alimentos condimentados, associada à formação de vesículas e úlceras, até xerostomia, restrição da amplitude de movimento da língua e redução progressiva da elasticidade da mucosa oral.
A displasia epitelial oral é definida pela OMS como uma lesão pré-cancerosa do epitélio escamoso estratificado caracterizada por atipia celular associada a maturação e estratificação anormais.
Existem diversas opções de tratamento disponíveis no caso de leucoplasia oral, como terapia medicamentosa, excisão cirúrgica, congelamento ou laser. A excisão de tecido tumoral/pigmentado é até agora considerada a melhor solução possível para a obtenção de tecido circundante saudável. O tratamento cirúrgico clássico de tumores é geralmente consideravelmente invasivo, embora muitas vezes seja um procedimento obrigatório. No que diz respeito às lesões malignas, é geralmente reconhecido que a sua evolução é rápida, podendo ou não ser sintomática nas fases iniciais, e que apresentam características imprevisíveis de tamanho, aparência, morfologia, limites, sintomas associados e invasividade nos tecidos vizinhos.
No caso da eritroplasia oral, devido ao alto risco de transformação maligna, o protocolo de tratamento inclui a excisão ao nível submucoso (quando a língua não está envolvida) ou ao nível muscular superficial (quando a língua está envolvida). O tratamento primário no caso do líquen plano oral inclui terapia médica local, como corticosteroides tópicos, enquanto a terapia de segunda linha inclui outros agentes tópicos (ciclosporina, retinoides, inibidores de calcineurina, etc.) e o uso de terapia fotodinâmica.
O protocolo de tratamento da fibrose submucosa oral consiste na remoção dos fatores de risco associados à terapia conservadora (suplementação de micronutrientes, terapia antioxidante, degradação enzimática e reabilitação física). Em alguns casos, a terapia cirúrgica é indicada para aliviar o trismo por meio de excisão e liberação de tecidos fibróticos. A terapia contemporânea para displasia epitelial oral inclui excisão com faca fria, ablação com laser de CO2, terapia antioxidante, tratamento imunomodulador ou qualquer combinação dos anteriores. No entanto, o risco de recorrência e transformação maligna é elevado no caso de displasia oral.
Embora a excisão de tecido tumoral/pigmentado seja, até agora, considerada a melhor solução possível para a obtenção de tecido circundante saudável, no caso da terapia a laser, a radiação é absorvida pela água nos tecidos e depois convertida em energia térmica, pelo qual os tecidos irradiados são removidos. Ao utilizar a abordagem cirúrgica, o objetivo é obter margens livres de lesões no tecido circundante saudável. Porém, as consequências desse tipo de terapia referem-se principalmente à perda de tecidos moles na área afetada, bem como à perda total ou parcial de função e sensibilidade na área excisada. As margens de segurança circunferenciais utilizadas induzirão a perda de tecido saudável, cuja substituição é necessária com técnicas de reconstrução tecidual. Dependendo do tamanho da área excisada, a cicatrização por intenção primária pode ocorrer quando podem ser aplicadas técnicas de sutura simples, com ou sem uso de retalho. Por exemplo, quando a excisão da lesão envolve a mucosa lingual, sublingual e/ou jugal, o retalho mais utilizado é o retalho nasolabial.
No caso do laser de CO2, o efeito térmico do laser é utilizado no tratamento de lesões de leucoplasia oral. Quando um laser de CO2 com determinada energia irradia tecidos biológicos, estes absorvem a energia do laser e a transformam em energia térmica. Sob esta energia térmica, a temperatura no tecido biológico aumenta rapidamente (atingindo centenas de graus) causando coagulação e necrose de proteínas.
Profissionais médicos em todo o mundo estão constantemente se esforçando para encontrar métodos terapêuticos que sejam tão não invasivos quanto possível, proporcionando mais conforto aos seus pacientes, durante e após a intervenção. Uma abordagem baseada em laser parece ser uma solução quando se trata das desvantagens da terapia cirúrgica clássica. As vantagens do tratamento a laser incluem tempos operatórios mais curtos, menos danos aos tecidos circundantes, menos cicatrizes, menos dor pós-operatória, menos inchaço e hemostasia intraoperatória adicional e precisão cirúrgica devido ao feixe de luz focado.
O objetivo desta revisão foi investigar os resultados mais recentes sobre a eficácia do método de terapia com laser de CO2 no caso de lesões epiteliais orais potencialmente pré-malignas em comparação com outras abordagens terapêuticas.
2. Materiais e métodos
2.1. Estratégia de pesquisa
Foi realizada uma busca em três bases de dados diferentes (PubMed, Science Direct e Google Scholar), por estudos publicados entre 2011 e 2021. A busca foi realizada conforme o Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis Protocols (PRISMA-P 2015). Todos os artigos elegíveis também foram verificados em busca de referências adicionais.
2.2. Termos de pesquisa
Para a busca, foi utilizada uma combinação das seguintes palavras-chave: “laser de dióxido de carbono”, “leucoplasia oral”, “eritroplasia oral”, “líquen plano oral”, “excisão de tumor oral a laser” e “cirurgia com laser de CO2”.
2.3. Seleção de artigos
Dois revisores independentes (DC e SB) avaliaram os títulos e resumos dos artigos recuperados para controlar viés de seleção. Nas situações em que não ficou claro no título e nos resumos se um artigo atendia aos critérios de inclusão, o texto completo foi revisado. Caso fossem identificados relatórios duplicados do mesmo estudo, apenas o mais recente era incluído. Posteriormente, os artigos em texto completo foram avaliados e as diferenças entre os dois revisores foram discutidas até chegar a um consenso.
2.4. Critério de inclusão
Os critérios de inclusão para os estudos foram os seguintes: estudos que investigaram a excisão com laser de CO2 de lesões benignas/potencialmente malignas, eritroplasia e leucoplasia que degeneraram ou não em CEC, estudos que relatam séries clínicas de pacientes com leucoplasia oral em comparação com outras terapias, estudos clínicos estudos que incluíram o acompanhamento dos sujeitos incluídos, revisões sistemáticas e meta-análises.
2.5. Critério de exclusão
Os critérios de exclusão foram os seguintes: estudos duplicados, estudos em animais, estudos laboratoriais experimentais, relatos de casos, tratamento intra-lesão, fototerapia, terapia com laser de CO2 em combinação com outros tipos de tratamentos a laser e estudos clínicos em indivíduos com menos de 18 anos.
2.6. Coleta e análise de dados
De cada estudo selecionado foram coletadas, quando possível, as seguintes informações: primeiro autor, ano, número de pacientes tratados com laserterapia de CO2, tipo de lesão oral, taxa de recorrência, taxa de transformação maligna, desfechos e taxas de complicações.
3. Resultados
Inicialmente, a busca identificou 52 artigos. A análise primária dos títulos e resumos eliminou 22 artigos, restando 30 artigos cujos textos completos foram examinados. Um total de 22 artigos atenderam aos critérios de inclusão. Os estudos foram classificados em três categorias: Tratamento com Laser de CO2 no Caso de Leucoplasia Oral, Tratamento com Laser de CO2 no Caso de Eritroplasia Oral, Tratamento com Laser de CO2 no Caso de Líquen Plano Oral.
3.1. Tratamento com laser CO2 no caso de leucoplasia oral
Em um estudo clínico publicado por Singh et al. (2016), 32 pacientes com 44 lesões de leucoplasia oral foram tratados com vaporização a laser de CO2. O período de acompanhamento foi de 6 a 12 meses, e alguns fatores etiológicos (tabagismo, consumo de álcool, traumatismo dentário, etc.) também foram reconhecidos e eliminados, se possível. Enquanto quarenta lesões (90,9%) obtiveram controle local após uma sessão de laser, uma taxa de 97,7% foi obtida após a segunda ou terceira vaporização. A taxa de recidiva foi de 9,10% e um caso (2,27%) sofreu transformação maligna após cirurgia com laser de CO2.
Um ensaio clínico publicado por Romeo et al. (2020) investigaram a eficiência da ablação com laser CO2 de leucoplasia oral em 30 pacientes (com um total de 33 lesões de leucoplasia oral). As lesões foram divididas em três grupos para estudo, sendo: (A) 11 lesões em 11 pacientes, para as quais foi realizada ablação a laser em toda a lesão sem extensão de margens; (B) 11 lesões em 8 pacientes, para as quais foi feita ablação com extensão mínima de 3 mm de margens; (C) 11 lesões não tratadas em 11 pacientes sem abordagem terapêutica, com acompanhamento periódico de 6 meses. Os resultados revelaram cicatrização completa de 13 lesões nos Grupos A e B, e regressão completa no caso de três lesões do Grupo C. No entanto, 6 das 9 lesões dos Grupos A e B que apresentaram recorrência após 6 meses também apresentaram recorrência inicial após 3 semanas de ablação a laser. A cura completa ocorreu em 87,5% dos pacientes sem histórico de tabagismo, enquanto nos pacientes ex-fumantes a cura completa foi observada em 42,8%. Com taxas globais de recorrência de 45,5% no Grupo A e 36,4% no Grupo B, os autores concluíram que a extensão recomendada das margens deveria ser de pelo menos 3 mm de largura.
Um estudo retrospectivo publicado por Yang et al. avaliaram os dados demográficos e resultados patológicos de 111 pacientes (80 homens e 31 mulheres) submetidos à cirurgia com laser de CO2 para leucoplasia de língua entre 2002 e 2019. Os resultados mostraram que a prevalência de leucoplasia ventrolateral de língua foi maior do que a de leucoplasia de língua dorsal (p < 0,001). O tempo de seguimento foi de 3,74 ± 4,19 anos. Quinze pacientes apresentaram recidiva pós-operatória (13,51%), enquanto quatro pacientes (3,6%) desenvolveram transformação maligna. Os autores concluíram que, embora a leucoplasia dorsal da língua não tenha sido encontrada clinicamente tão frequentemente quanto a leucoplasia ventrolateral da língua, os resultados terapêuticos foram comparáveis entre os dois tipos de lesões, em termos de recorrência pós-operatória e transformação maligna pós-operatória.
Yang et al. realizaram um estudo retrospectivo em pacientes idosos (acima de 65 anos) portadores de leucoplasia oral (LO) que receberam excisão cirúrgica de lesões OL com laser de CO2. Foram incluídos no estudo 69 sujeitos, com média de idade de 71,2 ± 4,9. A análise estatística univariada revelou que alguns fatores, como morfologia, patologia e área da lesão, estiveram associados à recidiva pós-operatória. No modelo de regressão logística multivariada, a patologia e a área da lesão foram fatores preditivos de recidiva.
A transformação maligna ocorreu em oito indivíduos (11,6%).
Kshirsagar et al. (2020) realizaram um estudo com 20 pacientes (44 lesões de leucoplasia oral) tratados com vaporização de CO2, com acompanhamento de 6 a 12 meses (média de 9 meses).
Seus resultados revelaram que quarenta lesões foram consideradas curadas após a primeira sessão de laser, duas lesões foram curadas após a segunda sessão e uma lesão foi considerada tratada após a terceira sessão. A taxa de recorrência foi de 2,27% (um caso) para este estudo.
A fim de avaliar os resultados do tratamento do laser de CO2 em comparação com a cirurgia tradicional com faca fria, três estudos foram selecionados. Huang et al. orientaram um estudo retrospectivo, que incluiu 73 pacientes com malformações vasculares, leucoplasia oral e nevo verrucoso. No grupo de estudo, 53 pacientes foram tratados com laser de CO2, enquanto os 20 pacientes restantes receberam cirurgia clássica e considerados grupo controle.
Comparando os resultados, o estudo revelou que os tempos operatórios foram mais curtos e o sangramento foi menor no grupo do laser do que no grupo controle.
Outros dois estudos prospectivos (Lopez-Journet et al. e Tambuwala et al.) também compararam e avaliaram intervenções com laser de CO2 com cirurgia convencional. López-Journet et al. conduziram um ensaio clínico randomizado de janeiro de 2005 a dezembro de 2010 e incluíram 48 pacientes com idade média de 53,7 anos (variando de 28 a 74 anos), todos com leucoplasia oral. Um total de 39 eram fumantes, enquanto 9 eram não fumantes.
A principal conclusão do estudo foi que a dor e o edema pós-operatórios eram dependentes do tamanho da lesão.
O estudo de Tambuwala et al. consistiu em 30 pacientes com lesões bilaterais de leucoplasia oral, resultando em 60 casos de leucoplasia oral. Seus principais resultados incluíram menos inchaço pós-operatório, menos hemorragia, menos cicatrizes pós-operatórias (após 1 mês), menos dor e menor tempo de excisão quando o laser de CO2 foi usado. Atualmente, no caso das lesões de leucoplasia oral, diversas terapias podem ser utilizadas visando prevenir a transformação maligna, como o tratamento cirúrgico (cirurgia com bisturi frio, crioterapia ou tratamento a laser) ou terapia medicamentosa (vitamina A e retinóides, antiinflamatórios não esteroides ou mesmo extratos de ervas). No entanto, não existe terapia capaz de prevenir a recorrência ou reduzir significativamente o desenvolvimento maligno em estudos de acompanhamento a longo prazo.
O estudo de Brouns et al. envolveu 35 pacientes com leucoplasia oral tratados com laser de CO2. Os acompanhamentos ocorreram entre 12 e 179 meses. Um total de 35 pacientes apresentaram recidivas nos primeiros 43 meses de pós-operatório. Posteriormente, após um período de 54 meses, surgiram transformações malignas em cinco casos.
Modegas et al. conduziram um estudo retrospectivo de 65 pacientes que sofriam de leucoplasia oral. Os pacientes foram tratados com laser de CO2 e posteriormente acompanhados por 15 meses. Um total de 22 pacientes foram identificados como casos recorrentes nesse período, enquanto 10 pacientes apresentaram transformações malignas.
Dong et al. publicaram uma meta-análise investigando a transformação maligna de lesões de leucoplasia oral tratadas com laser de CO2. Com base nos 24 estudos incluídos na pesquisa, os autores concluíram que as opções de tratamento não invasivo devem ser consideradas primeiro no caso de pacientes com leucoplasia oral. Além disso, os resultados desta metanálise revelaram que a taxa global de transformações malignas das lesões orais é de 4,5%.
Outra metanálise publicada por Pauli Paglioni et al. investigaram a transformação maligna de lesões de leucoplasia oral tratadas por técnicas cirúrgicas clássicas ou por diferentes cirurgias a laser (Nd: YAG, Er: YAG, CO2 ou laser de diodo). Os autores concluíram que as taxas globais de recorrência e transformação maligna para lesões de leucoplasia oral tratadas com laser cirúrgico foram de 16,5% e 5,2%, respectivamente. Em comparação com a excisão cirúrgica clássica, a ablação a laser parece ter uma taxa de recorrência menor, mas não parece afetar a taxa de transformação maligna em pacientes com leucoplasia oral.
O estudo comparativo de Natekar et al. concentrou-se em 30 pacientes divididos em três grupos de estudo; o primeiro grupo foi tratado com laser de diodo, o segundo grupo recebeu tratamento com laser de CO2 e o terceiro grupo foi tratado com criocirurgia. Os resultados mostraram diferenças importantes em parâmetros como inchaço, dor e formação de cicatriz, mas diferenças menos significativas para infecção pós-operatória, recorrência da lesão e sangramento. A Escala Visual Analógica (EVA) foi utilizada para análise da dor, e a maior dor foi encontrada no grupo laser de CO2 quando comparado ao grupo laser diodo nos dias seguintes à cirurgia.
Entretanto, no mesmo dia da intervenção, a EVA para dor relatou os valores mais elevados no grupo criocirurgia. Nenhuma recorrência de lesão foi relatada em nenhum dos grupos.
Em meta-análise publicada por Rui Liu et al., foram avaliados os efeitos clínicos do laser Er:YAG e do laser CO2 no tratamento de lesões tumorais orais. Os autores realizaram uma pesquisa abrangente de estudos realizados entre 2000 e 2019. Os resultados de seis estudos envolvendo 268 pacientes preencheram os critérios de elegibilidade do estudo. A metanálise revelou que o laser Er:YAG teve melhores efeitos que o laser CO2 na eliminação de lesões de leucoplasia oral. No entanto, o laser Er:YAG precisou de um tempo de operação mais longo em comparação ao laser CO2. A recorrência e complicações dos grupos CO2 e Er:YAG não tiveram diferença significativa.
3.2. Tratamento com laser de CO2 no caso de eritroplasia oral
Yang et al. (2014) desenvolveram um estudo para analisar os resultados do tratamento em pacientes com eritroplasia oral. Foram incluídos na pesquisa 84 pacientes, todos tratados com vaporização a laser de CO2. O período médio de acompanhamento foi de 46 meses e a taxa de recorrência pós-operatória foi de 14 de 84 casos (16,7%). Os autores concluíram que a cirurgia a laser foi eficaz no caso de eritroplasia oral. No entanto, a recorrência pós-operatória pareceu estar associada ao tamanho da área da lesão (lesões maiores que 80 mm2 foram um fator preditivo significativo de recorrência pós-operatória).
Os estudos de Jerjes et al. utilizaram tratamento com laser de CO2 para pacientes com leucoplasia homogênea, leucoplasia não homogênea e eritroplasia. A idade média foi de 58 anos e o acompanhamento estendeu-se por um período médio de 6,4 anos. Displasia moderada se desenvolveu em 42 pacientes, enquanto displasia grave ocorreu em 18 pacientes. Concluíram que a taxa de recorrência foi de 19,5% e a transformação maligna ocorreu em 10,4% dos casos.
Notou-se que a taxa de recorrência parecia depender do grau de displasia epitelial, enquanto o tabagismo e o consumo de álcool também desempenharam um papel significativo.
Maiores taxas de recorrência foram observadas em lesões de eritroplasia e em casos de leucoplasia não homogênea.
Outro estudo clínico, publicado por Thomas et al., foi realizado em 30 pacientes com diagnóstico de lesões potencialmente malignas (leucoplasia, eritroplasia), carcinomas in situ ou carcinoma espinocelular oral T1/T2. Os resultados da ablação com laser de CO2 foram avaliados, como perda sanguínea intraoperatória, tempo de internação hospitalar, dor pós-operatória, tempo para reepitelização, margens patológicas alcançadas e evolução pós-operatória, incluindo resultado funcional e taxa de recorrência após 1 ano pós-tratamento . Os autores concluíram que a ablação com laser de CO2 foi benéfica no manejo de lesões pré-malignas, bem como de tumores Tumores T1/T2 da cavidade oral, com vantagens específicas relacionadas à rápida reepitelização e mínima perda sanguínea intraoperatória, mínima dor pós-operatória e mínimo comprometimento funcional. Após 1 ano pós-tratamento, nenhum dos indivíduos desenvolveu recorrência local; no entanto, um paciente apresentou recorrência linfonodal.
Saibene et al. (2019) publicaram uma revisão sistemática para avaliar os resultados da cirurgia a laser em uma ampla gama de lesões (leucoeritroplasia oral, leucoplasia oral, displasia oral, etc.), bem como fornecer um protocolo sólido e reprodutível para cirurgia a laser de CO2 .
Os resultados de suas investigações foram que a cirurgia a laser de CO2 é eficaz para uma ampla gama de lesões orais.
3.3. Tratamento com laser de CO2 em caso de líquen plano oral
Em estudo clínico publicado por Agha Hosseini et al. (2012), 28 pacientes (com 57 lesões orais de líquen plano) foram divididos aleatoriamente em dois grupos e tratados com terapia com laser de baixa intensidade (LLLT) ou cirurgia com laser de CO2. Após 3 meses, a resposta clínica mostrou melhora parcial a completa de 100% no caso da LLLT e de 85% no caso da cirurgia com laser de CO2. Assim, os resultados revelaram que a LLLT pode ser superior à terapia com laser de CO2.
Mucke et al. (2014) realizaram um ensaio clínico para analisar o impacto da vaporização de CO2 desfocado na transformação maligna do líquen plano oral erosivo (LPO erosivo). Com a participação de 171 pacientes com LPO erosivo, o estudo demonstrou que alguns fatores (como tratamento analgésico sintomático no caso de LPO erosivo) apresentam risco significativamente maior associado à ocorrência de transformação maligna.
Os autores enfatizaram o impacto potencial do laser de CO2 no manejo de pacientes com LPO erosivo.
Matsumoto et al. (2019) avaliaram a eficácia da terapia de vaporização com laser de CO2 em tratamentos refratários a conservadores para líquen plano oral (LPO). Um total de 16 pacientes com LPO diagnosticado clínica e histologicamente foram submetidos a tratamento conservador por 3 meses (pomada de hormônio do córtex adrenal e gargarejo de azuleno sulfonato de sódio hidratado).
Os pacientes que não apresentaram melhora com o tratamento conservador foram submetidos à terapia de vaporização com laser de CO2 (3 W, modo de onda contínua). A pontuação de classificação numérica (NRS) diminuiu em todos os 11 locais (100%) e em 10 locais (90,9%) 1 ano após a irradiação, em comparação com as pontuações pré-irradiação.
Discussão
Após registrar e apresentar todos os resultados dos estudos acima mencionados, é necessária uma discussão mais aprofundada desses resultados. No entanto, geralmente é difícil comparar diferentes estudos, dados os parâmetros alternados do estudo, os tipos de lesões intermitentemente diferentes e as várias circunstâncias do estudo.
No caso da leucoplasia oral, ao comparar o laser de CO2 com a cirurgia clássica, os estudos incluídos nesta revisão concluíram principalmente que tempos operatórios mais curtos, menos sangramento, menos dor e menos inchaço pós-operatório foram vantagens apresentadas pelo laser de CO2, com ênfase nos parâmetros de sangramento e inchaço. Huang et al. e os estudos de Lopez-Journet et al. podem ter um impacto menor em nossa revisão devido ao maior número de pacientes que receberam cirurgia convencional do que aqueles que foram submetidos ao tratamento a laser. Porém, no estudo de Lopez-Journet et al., todos os procedimentos foram realizados pelo mesmo cirurgião e fornecidas informações detalhadas sobre as intervenções, o que, por sua vez, aumenta a importância do estudo. Ambas as abordagens exigiram a remoção da mesma quantidade de tecido, ou seja, foram necessários 3 mm de tecidos perilesionais para excisão para profilaxia de recorrência. Portanto, a mesma invasividade pode ser atribuída a ambas as abordagens.
Além disso, ao se comparar o laser de CO2 ao laser de diodo e à terapia criocirúrgica, esta última parece ter tido os resultados menos positivos, incluindo aumento da dor no dia da cirurgia, formação de cicatriz, aumento da dor pós-operatória e inchaço presente mesmo
após um período de 2 semanas. Em contraste com estes resultados, os pacientes que receberam o CO2 e lasers de diodo relataram apenas níveis leves de dor, que foram maiores no grupo de laser de CO2, onde no dia da cirurgia e no pós-operatório.
Ao se referir à recorrência das lesões e às transformações malignas das lesões de leucoplasia oral, o principal problema encontrado na comparação desses resultados foi o período de acompanhamento extremamente variável (variando de 2 a 102 meses). Buscou-se um consenso para obter diretrizes adequadas à abordagem clínica em relação à recidiva das lesões e às transformações malignas. Os resultados médios dos nossos estudos revisados confirmam que a maior parte da evolução dos pacientes não foi patológica. No entanto, uma média de 25% dos pacientes apresentou lesões recorrentes durante o período de acompanhamento, enquanto o desenvolvimento maligno e outras complicações foram relativamente baixos. Na avaliação de tais parâmetros devem ser considerados a localização da lesão, o grau de displasia, o tipo e a presença de fatores de risco, como tabagismo, consumo de álcool e existência de malignidades prévias.
No caso da eritroplasia oral, apenas alguns estudos foram publicados na última década.
Yang et al. (2014) concluíram que a cirurgia com laser de CO2 é eficaz desde que a lesão esteja confinada a displasia de qualquer grau, e que a recorrência pós-operatória esteja associada ao tamanho ou à área (maior que 80 mm2). Achados significativos também foram enfatizados por Agha-Hossein et al. (2012) após realizarem seu ensaio clínico, mostrando que a terapia com laser de baixa intensidade pode ser mais eficaz no caso de lesões de líquen plano oral em comparação com a cirurgia com laser de CO2.
No geral, as vantagens do laser de CO2 incluem a precisão da remoção de tecido e controle do feixe (através do microscópio), dano mínimo aos tecidos circundantes, bem como o efeito hemostático imediato, cicatrização superior do tecido e redução da dor pós-operatória e do edema tecidual. .
Conclusões
Após avaliar os resultados de todos os estudos incluídos nesta revisão, uma primeira afirmação geral pode ser feita, nomeadamente que os lasers de CO2 são uma opção de tratamento que vale a pena ter em consideração na abordagem de lesões da mucosa oral. Não existe nenhum tratamento médico conhecido atualmente que possa garantir uma recuperação 100% livre de doença no caso de lesões epiteliais orais potencialmente pré-malignas. No entanto, existem terapias que, como foi descrito, geralmente causam menos complicações/efeitos colaterais intra e pós-operatórios. Tendo em mente a invasividade do tratamento em si, os médicos (cirurgiões orais ou de cabeça e pescoço) também devem considerar o aspecto psicológico da terapia juntamente com os aspectos biológicos/físicos; todos os parâmetros discutidos anteriormente – menor duração do tratamento, menos dor intra e pós-operatória, diminuição do inchaço e menos cicatrizes – favorecem a psicologia positiva do paciente, tanto para pacientes em busca de possibilidades de tratamento, quanto para pacientes que saem. No entanto, a interpretação patológica das margens do laser pode ser dificultada pela degradação do calor na margem. Portanto, um patologista com experiência em especialização em cabeça e pescoço seria um membro importante da equipe médica. Além disso, devem ser implementados programas de acompanhamento a longo prazo, a fim de detectar a transformação maligna nas suas fases iniciais e minimizar as taxas de morbilidade e mortalidade do tratamento do cancro.
É nossa forte opinião que quaisquer lesões orais sejam cuidadosamente diagnosticadas por um especialista.
O diagnóstico clínico e morfopatológico deve ser realizado antes de iniciar qualquer tratamento. Embora a cirurgia continue sendo o padrão ouro, a terapia com laser de CO2 pode ser usada em casos muito bem definidos. Um acompanhamento cuidadoso é obrigatório para prevenir complicações malignas. Com base em nossa pesquisa, podemos concluir que há necessidade de mais ensaios clínicos randomizados para avaliar os resultados da cirurgia com laser de CO2 em comparação com outras opções de tratamento, enquanto estudos multicêntricos poderiam aumentar a relevância da análise estatística. Além disso, critérios de recorrência padronizados são necessários para uma avaliação precisa dos estudos existentes.
Confira o artigo completo através do: https://doi.org/10.3390/app11167744