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Uso do Laser na Coloproctologia



(Novas perspectivas)


A coloproctologia iniciou com o uso do laser nas últimas décadas do século 20, com a incorporação em endoscópicos para o tratamento de hemorragias digestivas e com o laser de CO2 e Nd:Yag como verdadeiras ponteiras de bisturis, com menor dano tecidual e cicatrização acelerada. Com o desenvolvimento das endofibras e o uso do diodo laser nos anos 2000, uma nova perspectiva no tratamento das doenças orificiais surgiu, sem grandes cortes e com muito menos dor para os pacientes(1,2).


Se o uso do Co2 laser servia de arsenal terapêutico para o especialista, o custo e o manuseio do aparelho eram os limitantes a adesão às novas tecnologias na maior parte dos consultórios. Mesmo assim, o corte preciso e menor dissipação lateral de calor levavam a melhores resultados (1,2).


Hoje com o diodo, portátil e seguro, além de minimamente invasivo, a ressecção é menos necessária. E o tratamento de patologias como hemorroidas, fissuras anais, fístulas anais e cistos pilonidais ganham uma nova forma (3,4,5,7).

Hemorroidas de segundo e terceiro graus, sintomáticas, são tratadas com hemorroidoplastia a laser, em que uma sonda plana ou piramidal é introduzida no interior do mamilo hemorroidario através de uma incisão puntiforme, levando a um colabamento dos tecidos (vasos e submucosa), sem a necessidade de grande incisões e consequentemente, com retorno precoce às atividade habituais e sem a temida dor para a evacuação (3,4).


Já a ablação do trato fistuloso com laser (LAFT – do inglês) é a introdução de uma sonda com emissão de energia radial que leva à desnaturação proteica do trajeto da fístula no interior da musculatura anorretal. Estudos iniciais mostraram bons resultados nas mãos de equipes experientes, que não se repetiram em todos os centros que optaram pela técnica. Alguns critérios de seleção dos pacientes já estão bem estabelecidos, como: fístulas altas, com trajetos longos no interior da musculatura esfincteriana, uso de seton para tornar o trajeto prévio regular e linear, ausência de abscessos e infecções ativas, além de a provável necessidade do fechamento do orifício interno, seja com sutura simples ou retalho de avanço mucoso(5,6).


O tratamento a laser do cisto pilonidal, pilonodotomia a laser ou pilonodoplastia a laser, com certeza é o que apresenta os melhores resultados e quem sabe seja a melhor porta de entrada dos médicos menos experientes ao universo do laser na nossa especialidade. Ressecções extensas do tecido interglúteo, que levam a grandes defeitos locais e dificuldade de cicatrização, com feridas que demoram até 60 dias para cicatrização e muitas vezes precisam de retalhos miocutâneos para o fechamento do defeito anatômico causada ainda são as condutas mais adotados no tratamento do cisto pilonidal. Com a aplicação das sondas radias e o diodo laser, a grande cavitação de baixa pressão (cisto pilonidal) é explorada, delimitada e transformada em pequenos trajetos que são selados com os protocolos adequados. Permitindo ao paciente retorno às atividades habituais em poucos dias, com muito mais conforto e satisfação (7,8).


Com o desenvolvimento dos protocolos de laserterapia sejam com fontes de alta ou baixa potência, identificou-se novos cromóforos (por ex.: citocromo C oxidase) que servem para a modulação da resposta inflamatória, otimizando os resultados. O mesmo racional começa a ser aplicado na coloproctologia para o tratamento das fissuras anais, que se apresentam no consultório com desconforto local intenso e limitação funcional. Ao invés de fissurectomia ou esfincterotomia anal, que ainda hoje são o padrão ouro, o tratamento da fissura anal com laser (LFT – termo que começa a ser descrito) leva ao alivio da dor em menos de 24h, com remodelação tecidual e fechamento do defeito prévio rapidamente (9,10).


A vaporização de condilomas anais e perianais com o laser de diodo, mas principalmente de CO2 leva a melhores resultados cosméticos, com menos dor e menos defeitos cicatriciais, já que o dano tecidual é limitado e superficial. Além disso, permite a ressecção de grandes lesões em tempo único, pois a chance de estenose do canal anal e defeitos extensos é ínfima (11,12).


Com a popularização das cirurgias íntimas, principalmente feminina, a melanose (escurecimento) das regiões vaginais, perianais e inguinais passou a descontentar a(o)s pacientes. Com o laser de Co2 e o Nd:Yag laser, importando protocolos da plástica, dermato e ginecologia conseguimos realizar um o clareamento íntimo com segurança, ofertando ótimos resultados aos pacientes e além disso, melhorando os resultados funcionais da região – já que o laser atua sobre o colágeno, vasos e submucosa(13,14).

Novos protocolos estão em validação e a pesquisa com terapêuticas que levem a conforto e principalmente recuperação acelerada, evitando o afastamento prolongado do trabalho e menos dor nas temidas cirurgias orificiais cada vez serão mais frequentes.


Dr. Fabrício Doin Paz de Oliveira – Titular Sociedade Brasileira de Coloproctologia e Titular Sociedade Brasileira de Laser em Medicina e Cirurgia.

Dra. Audrey Katherine Worthington – Presidente da Sociedade Brasileira de Laser em Medicina e Cirurgia e Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.


Referências:

1. Hodgson, John W. B. M.S.1; Morgan, Jean M.B.3 Ambulatory hemorrhoidectomy with CO2 laser, Diseases of the Colon & Rectum: December 1995 – Volume 38 – Issue 12 – p 1265-1269.


2. Lim, Seok Won , Lee, Kwang Real , Hwang, Do Yean.The Efficacy of a Nd:YAG Laser in a Hemorrhoidectomy.Ann Coloproctol. 1999;15(3):203-208.


3. Plapler H, Hage R, Duarte J, Lopes N, Masson I, Cazarini C et al (2009) A new method for hemorrhoid surgery: intrahemorrhoidal diode laser, does it work? Photomed Laser Surg 27(5):819–823


4. Giamundo P, Salfi R, Geraci M, Tibaldi L, Murru L, Valente M (2011) The hemorrhoid laser procedure technique vs rubber band ligation: a randomized trial comparing 2 mini-invasive treatments for second- and third-degree hemorrhoids. Dis Colon Rectum 54(6):693–698


5. Wilhelm, A et al. “Five years of experience with the FiLaC™ laser for fistula-in-ano management: long-term follow-up from a single institution.” Techniques in coloproctology vol. 21,4 (2017): 269-276.


6. Giamundo P, Geraci M, Tibaldi L, Valente M. Closure of fistula-in-ano with laser–FiLaC™: an effective novel sphincter-saving procedure for complex disease. Colorectal Dis. 2014 Feb;16(2):110-5. doi: 10.1111/codi.12440. PMID: 24119103


7. Romic, I., Augustin, G., Bogdanic, B. et al. Laser treatment of pilonidal disease: a systematic review. Lasers Med Sci 37, 723–732 (2022).


8. Porwal, Ashwin, Gandhi, Paresh and Kulkarni, Deepak. Laser pilonidotomy — a new approach in management of complex pilonidal sinus disease: an exploratory study. Journal of Coloproctology (Rio de Janeiro) [online]. 2020, v. 40, n. 1


9. Esfahani MN, Madani G, Madhkhan S. A novel method of anal fissure laser surgery: a pilot study. Lasers Med Sci. 2015 Aug;30(6):1711-7. doi: 10.1007/s10103-015-1771-0. Epub 2015 Jun 12. PMID: 26067925.

10. Seyyedi SA, Olyaee P, Dalirsani Z, Falaki F.Low Level Laser Therapy for Orofacial Pain. J Lasers Med Sci 2011; 3(3):97-10.


11. Dedo HH, Yu KC. CO(2) laser treatment in 244 patients with respiratory papillomas. Laryngoscope. 2001;111(9):1639-44. PMID: 11568620.


12. Leszczyszyn J, Łebski I, Łysenko L, Hirnle L, Gerber H. Anal warts (condylomata acuminata) – current issues and treatment modalities. Adv Clin Exp Med. 2014;23(2):307-11.


13. De Giorgi V, Gori A, Salvati L, et al. Clinical and Dermoscopic Features of Vulvar Melanosis Over the Last 20 Years. JAMA Dermatol. 2020;156(11):1185–1191. doi:10.1001/jamadermatol.2020.2528.


14. Preti, M., Vieira-Baptista, P., Digesu, G. A., Bretschneider, C. E., Damaser, M., Demirkesen, O., Heller, D. S., Mangir, N., Marchitelli, C., Mourad, S., Moyal-Barracco, M., Peremateu, S., Tailor, V., Tarcan, T., De, E., & Stockdale, C. K. (2019). The Clinical Role of LASER for Vulvar and Vaginal Treatments in Gynecology and Female Urology: An ICS/ISSVD Best Practice Consensus Document. Journal of lower genital tract disease, 23(2), 151–160. https://doi.org/10.1097/LGT.0000000000000462.

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