top of page
  • Foto do escritorAcademia do Laser

Tratamento de Condiloma Acuminado e Papulose Bowenóide com Laser de Co2 e Imiquimod


Ilko Bakardzhiev, George Pehlivanov, Dinko Stransky, Michael Gonevski


RESUMO


Algumas das manifestações mais comuns da infecção pelo vírus do papiloma humano (HPV) em venereologia são o condiloma acuminado e a papulose bowenóide. Estas doenças são muitas vezes difíceis de diagnosticar por dermatologistas, obstetras, ginecologistas e urologistas.

Este artigo representa toda a nossa experiência clínica com o uso do laser de dióxido de carbono (CO-2) no tratamento de 58 (40 homens e 18 mulheres) pacientes com Condiloma Acuminado após falha de outros tratamentos.

A erradicação bem-sucedida foi realizada em 53 pacientes com ampla distribuição de lesões condilomatosas, com 88% respondendo a um único tratamento com laser. Na nossa experiência não existem efeitos secundários, os danos no tecido circundante são mínimos e as lesões não voltaram a ocorrer. Em 82,3% dos pacientes o tratamento resultou no desaparecimento completo das lesões, enquanto nos outros 2 a 3% foram necessários tratamentos. As vantagens do tratamento a laser são discutidas neste artigo.



INTRODUÇÃO


As verrugas genitais são decorrentes da infecção pelo papilomavírus humano (HPV) e uma das doenças sexualmente transmissíveis mais comuns, causadas principalmente pelos tipos 6 e 11 do HPV(3). São geralmente assintomáticos e consistem em pápulas ou nódulos papilomatosos na genitália, períneo e ânus.

A infecção pelo HPV é responsável por cerca de 11% da incidência mundial de câncer em mulheres. O HPV-16 é o tipo mais prevalente detectado no câncer do colo do útero e com os tipos 18, 31, 33 e 45 foi classificado como carcinógeno classe I. As verrugas genitais apresentam 2 formas principais: Condylomata acuminata e Condylomata gigantea, conhecido como tumor de Buschke-Löwenstein. Dos 70 tipos conhecidos de vírus do papiloma humano (HPV) — O condiloma acuminado é causado pelos sorotipos 6, 11, 16, 18, 26-32, 39-44, 53-55, 58, 59, 64, 67. A infecção por HPV é frequentemente o resultado de relações sexuais onde o vírus penetra nas células basais da epiderme. Ativa a formação de proteínas, aumentando a proliferação celular, o espessamento da camada espinhosa e desenvolve papilomatoses. A transmissão destas infecções ocorre com maior frequência em indivíduos sexualmente ativos, com uso de anticoncepcionais orais ou em estados de imunodeficiência.

A papulose bowenóide (PB) da genitália, descrita pela primeira vez por Lloid e mais tarde por Wade, e outros, é uma condição caracterizada por pápulas discretas e confluentes, avermelhadas, marrom-avermelhadas, marrom-violáceas, que se assemelham mais a verrugas seborreicas do que a condilomas acuminados. Os sorotipos 16, 18, 33, 34, 42, 55 do HPV foram identificados em lesões de PB. Em alguns casos o diagnóstico de PB é difícil de estabelecer, pois é raro e apresenta quadro clínico diferente do Condiloma acuminado. O diagnóstico diferencial do PB é feito com Condyloma lata, Verruca seborrhoica, M. Bowen, Molluscum contagiosum, Lichen nitidus e processos neoplásicos. Lesões neoplásicas (por exemplo, carcinoma verrucoso), lesões inflamatórias (por exemplo, líquen nítido) e achados físicos normais (por exemplo, pápulas penianas peroladas) podem mimetizar verrugas genitais. A realização do exame físico utilizando luz intensa e magnificação auxilia no diagnóstico. A biópsia é recomendada apenas quando pápulas e placas verrucosas consideradas verrugas genitais não respondem à terapia, se manifestam com endurecimento, estão fixadas às estruturas subjacentes, apresentam ulcerações, crescem repentinamente ou aumentam a pigmentação, ou mudam na aparência.

As soluções de ácido acético (teste acetobranco) aplicadas às verrugas para destacá-las têm um valor preditivo positivo baixo para o diagnóstico de verrugas genitais. Nos homens, as verrugas localizam-se no sulco coronariano, na glande do pênis, no prepúcio, na uretra e raramente no corpo peniano e perianal. Nas mulheres, é mais frequentemente localizado nos grandes e pequenos lábios, clitóris, intróito vaginal, períneo, uretra, colo do útero e, mais raramente, perianal. Não existe nenhum tratamento etiológico para a infecção pelo HPV. O objetivo é realizar a ablação direta das verrugas genitais para quebrar a cadeia de transmissão e prevenir a degeneração maligna.

O tratamento inclui a destruição física das lesões, tratamento médico e/ou imunoterapia. Os numerosos regimes médicos, físicos e destrutivos utilizados no tratamento do condiloma acuminado incluem terapia tópica (crioterapia, Podofilina, 5-fluouracil, Imiquimod, á-interferon), eletrocoagulação, cirurgia e vaporização por laser de CO2, às vezes combinando duas ou mais dessas abordagens.

Nosso objetivo é relatar aqui nossa experiência com tratamento de diferentes casos clínicos de condiloma acuminado com laser de CO-2 e Imiquimod. O medicamento imunoestimulante tópico Imiquimod são as imidazoquinolinas e atua estimulando os receptores toll-like (TLR-7) estimulando assim a imunidade inata, ou seja, dando um sinal de perigo às células, que então iniciam a produção de citocinas pró-inflamatórias como IFN-á, TNFá, IL-1,6,8 e 12.

A laserterapia é a modalidade de tratamento mais prática e inovadora que surgiu nos últimos 10 anos. O laser de CO 2 utiliza energia de luz infravermelha concentrada para vaporizar os tecidos afetados. Aplicada cuidadosamente, a terapia com laser CO-2 direcionada a um campo de tratamento, e não a um único local, pode gerar taxas de cura de até 95% para lesões grosseiramente visíveis. O laser de dióxido de carbono é particularmente útil para lesões recalcitrantes a outros tipos de terapia permite a ablação precisa do tecido através do confinamento espacial do dano térmico e da vaporização eficaz, promovendo uma cicatrização rápida sem formação de cicatriz na maioria dos casos. A terapia com laser CO-2 é uma modalidade de tratamento útil, especialmente para verrugas extensas. O DNA do HPV pode ser liberado durante a vaporização a laser de infecções genitais por HPV; se for utilizado equipamento de evacuação apropriado, é improvável a contaminação do operador. O cirurgião e a equipe assistencial devem usar máscaras de laser e utilizar sistema de ventilação a vácuo. Os estudos mais recentes são mal concebidos ou envolvem um tamanho de amostra muito pequeno. A maioria dos estudos requer terapias adicionais.


PACIENTES E MÉTODOS


De 2010 a 2011, foram atendidos 40 pacientes do sexo masculino e 18 do sexo feminino, na faixa etária de quinze a cinquenta e cinco anos. O tratamento com laser de CO-2 foi realizado localmente nesses 58 pacientes, após infiltração de lidocaína a 1% (xilocaína). Foi utilizado um Sistema Multifuncional de Laser de CO2 Fracionado (Multixel), modo de onda contínua, modo de pulso super dream, com tamanho de ponto óptico de 2,0 mm. A potência média necessária variou de 3 a 6 watts para lesões de 0,2 a 0,8 mm de diâmetro. Após a operação os pacientes foram orientados a tratar o campo operatório duas vezes ao dia durante 15 dias com Braunol (solução) e Braunovidon (ungv). As feridas perianais no pós-operatório foram tratadas adicionalmente com spray antibiótico. Todos os pacientes foram examinados pela primeira vez 15 dias após a operação. Depois disso, os pacientes continuam a usar antissépticos locais e cremes epiteliais por até 30 dias após a operação. Todos os pacientes receberam terapia imunoestimulante por 2-3 meses – Biozin – 2x1 comprimidos diariamente durante 30 dias ou comprimidos de Isoprinosina 3x2 por 30 dias. Durante o período entre 2009 e 2011, um grupo de 35 pacientes, composto por homens com idades entre 17 e 48 anos, foi tratado com Imiquimod 5% - creme.

O imiquimod foi utilizado no tratamento da lesão duas vezes por semana. Os pacientes foram orientados a utilizar Braunovidon ungv nos dias em que não estivessem aplicando Imiquimod 5% – creme. Foram atendidos para avaliação do tratamento após o primeiro, segundo e terceiro mês desde o início do tratamento.


RESULTADOS


Pacientes tratados com laser de CO2: todos os pacientes foram acompanhados em intervalos de três meses, por pelo menos seis meses, e orientados a retornar caso alguma ocorrência fosse observada. A primeira avaliação do tratamento foi realizada 15 dias após a operação. O acompanhamento médio variou entre dois e trinta meses. Dos 58 novos casos de lesões condiomatosas, 55 pacientes (95%) responderam a um único tratamento com laser. Não houve recidivas neste grupo de pacientes 3 meses após a operação. Observamos recidiva parcial em 3 pacientes, o que exigiu tratamento repetido com laser de CO2. 2.


Pacientes tratados com Imiquimod 5% creme: Após o primeiro mês de tratamento local com Imiquimod, observamos desaparecimento completo das lesões em 22 pacientes. (62,86%) Após o segundo mês observamos recuperação completa em outros 5 pacientes com o número total de recuperação completa chegando a 27 pacientes (77,1%).


DISCUSSÕES


A natureza sexual da transmissão é bem conhecida, mas também há evidências de transmissão vertical e por contato não genital. (1). Atualmente, a associação de certos tipos de HPV com câncer cervical e aumento do risco de malignidade está bem documentada. A papulose bowenóide é uma condição pré-maligna que afeta a área anogenital e associa-se a genótipos de HPV de alto risco.

Esta doença deve ser considerada em pacientes que se apresentam em uma clínica de saúde sexual com aparência atípica de erupção anogenital ou verrugas. Em casos atípicos o diagnóstico deve ser confirmado histologicamente. O tratamento de verrugas genitais e papulose Bowenóide geralmente envolve terapias localmente destrutivas ou ablativas, como cirurgia excisional, eletrocoagulação, crioterapia, 5-fluorouracil e terapia a laser.

Ricart e outros relataram eliminação bem sucedida de 90% das lesões usando creme de Imiquimod 5% uma vez ao dia durante 3 meses. (6) Sendo um tratamento bem tolerado e eficaz, o Imiquimode tópico parece ser uma alternativa adequada em casos de verrugas anogenitais extensas ou generalizadas e papulose Bowenóide. É difícil, se não impossível, prever em quais pacientes o tratamento será bem-sucedido.

Yan J, Chen S e outros relataram que o creme de imiquimode a 5% e a solução de podofilotoxina a 0,5% têm um efeito benéfico idêntico nas verrugas anogenitais e estão associados a efeitos colaterais idênticos e aceitáveis. Ambas as substâncias constituem 248/JofIMAB 2012, vol. 18, livro 1/tratamentos efetivos e seguros de verrugas anogenitais não tratadas em indivíduos imunocompetentes.

Carrozza e outros compararam verrugas genitais extensas em pacientes HIV positivo e HIV negativo. As taxas de eliminação e recorrência foram semelhantes em ambos os grupos. Reações cutâneas locais como eritema, erosão, escoriação, descamação e edema são comuns após o tratamento com Imiquimode. Outras reações locais, como endurecimento, ulceração, formação de crostas e vesículas, também foram relatadas. Caso ocorra uma reação cutânea intolerável, o creme deve ser removido lavando a área com água e sabão neutro. O tratamento com creme de imiquimod pode ser retomado após a reação cutânea ter sido moderada. O risco de reações cutâneas locais graves pode aumentar quando o imiquimod é usado em doses superiores às recomendadas. No entanto, em casos raros, foram observadas reações locais graves que necessitaram de tratamento e/ou causaram incapacitação temporária em doentes que utilizaram imiquimode de acordo com as instruções.

O creme de imiquimod deve ser removido da pele antes da atividade sexual. O tratamento combinado com Braunowidon ungv, que utilizamos em nossos pacientes tratados com Imiquimod, diminuiu a reação inflamatória e melhorou o processo de cicatrização. O creme de imiquimod pode enfraquecer os preservativos e os diafragmas, portanto o uso concomitante com o creme de imiquimod não é recomendado. Recomendamos o tratamento com Imiquimod como método de escolha para o Condiloma acuminado tipo plano, em que o tratamento a laser apresenta maior percentual de recorrências e complicações pós-operatórias e é muito mais difícil de ser realizado. O tratamento local com Imiquimod é o método de escolha para pacientes que têm medo da terapia a laser e preferem administrar o tratamento sozinhos, apesar do período de tratamento mais longo necessário. As principais vantagens da terapia com laser de CO-2 são a precisão (resultando na preservação do tecido normal), a provável eliminação do agente infeccioso e os resultados cosméticos relativamente bons.

O laser de dióxido de carbono pode ser usado para tratar verrugas extensas e espessas rapidamente e sem tirar sangue. O laser de dióxido de carbono consegue efetuar essa eliminação de verrugas, em parte devido à penetração mais profunda do que aquela que geralmente ocorre com a crioterapia. O laser de CO 2 é melhor usado em configurações de potência de 3 a 10 Watts porque vaporiza o tecido com uma profundidade de penetração rasa nessas configurações. Entretanto, o tratamento a laser é mais complexo e caro que a eletrocirurgia ou a crioterapia.

Uma desvantagem dos lasers é que o risco de cicatrizes, embora pequeno, é maior do que com a crioterapia. A terapia com laser CO-2 é normalmente um procedimento de consultório. No entanto, lesões maiores e pacientes pediátricos podem necessitar de anestesia e, portanto, podem ser realizadas no hospital sob anestesia geral.


CONCLUSÃO


Nossos resultados mostram que o tratamento com CO-2 – vaporização a laser foi o melhor tratamento para condiloma de ânus, vulva e pênis. O imiquimod parece uma alternativa terapêutica aceitável em casos de verrugas anogenitais generalizadas, bem como de condilomato acuminado de tipo plano localizado nas membranas mucosas e na submucosa. O tratamento local com Imiquimode é mais eficaz em casos de condilomas de natureza recente ou do tipo plano.

O tratamento com Imiquimod é preferido por pacientes que desejam fazê-lo sozinhos e se sentem confortáveis em esperar um longo período para obter resultados. É difícil prever em qual paciente o tratamento terá sucesso. A imunossupressão é um dos principais fatores de risco para falha do tratamento (7). Pode-se concluir que este método de tratamento definido foi claramente superior até agora. O tratamento deve ser orientado pelos recursos disponíveis, pela experiência do profissional de saúde e pela preferência do paciente.


Confira o artigo completo através do DOI: 10.5272/jimab.2012181.246

コメント

コメントが読み込まれませんでした。
技術的な問題があったようです。お手数ですが、再度接続するか、ページを再読み込みしてださい。
  • Youtube
  • Instagram
  • Whatsapp
bottom of page