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Laser para o tratamento de feridas: revisão da literatura




Eduardo Henrique Loreti, FT, Veronica Lourenc¸o Wittmer Pascoal, PhD, Breno Valentim Nogueira, PhD, Ian Victor Silva, PhD, and Diego Franc¸a Pedrosa, PhD


Resumo


Objetivo: O objetivo deste trabalho foi realizar uma pesquisa bibliográfica sobre a utilização da laserterapia no processo de reparação tecidual, abordando diferentes lasers e parâmetros utilizados pelos autores. Métodos: Realizamos uma revisão de literatura em bases de dados eletrônicas em busca de artigos que investiguem os efeitos da terapia a laser na cicatrização de feridas em ratos, camundongos e humanos com doenças específicas, publicados de janeiro de 2008 a março de 2013. Resultados: Nos 31 artigos selecionados, o tipo de laser mais utilizado foi o gálio-alumínio-arsênio (GaAIAs) em ratos machos. Notamos que o protocolo de aplicação do laser variou de autor para autor, dificultando a comparação dos resultados quanto à escolha dos parâmetros e protocolo de tratamento. Conclusões: A terapia a laser teve efeito positivo no processo de cicatrização de lesões cutâneas em ratos, o que não foi observado em humanos.


Introdução


As lesões cutâneas são definidas como uma ruptura da estrutura anatômica normal, e podem ser causadas por traumas físicos, químicos ou mecânicos, ou desencadeadas por um distúrbio clínico. Segundo Guo e Dipietro, a cicatrização de feridas consiste em quatro fases: hemostasia, inflamação, proliferação e remodelação tecidual, que devem ocorrer sequencialmente em um determinado momento e continuar por um período especificado em uma intensidade ideal.


O processo de cicatrização pode ser afetado por fatores locais ou sistêmicos. Fatores locais são aqueles que interferem diretamente nas características da lesão, como oxigenação tecidual e infecções. Os fatores sistêmicos podem ser idade do indivíduo, nível de estresse, diabete, medicamentos, obesidade, consumo excessivo de álcool, tabagismo e estado nutricional. Portanto, são necessários recursos que auxiliem no processo de cicatrização.


Atualmente, são inúmeros os recursos fisioterapêuticos que atuam no processo de cicatrização, entre os quais destacamos o laser (sigla originalmente de ‘‘amplificação de luz por emissão estimulada de radiação’’), o qual é a modalidade a ser discutida nesta revisão. Desde 1971, o laser é descrito como uma das mais importantes modalidades terapêuticas não invasivas utilizadas no tratamento de feridas crônicas, tornando-se hoje um dos métodos de fisioterapia mais utilizados. As diferenças entre os feixes de laser são determinadas pelos seus comprimentos de onda. Quanto menor o comprimento de onda, maior será sua ação e poder de penetração. O laser pode ser contínuo ou pulsado, sendo sua potência e energia expressas em Watts (W) e Joules por centímetro quadrado (J/cm²), respectivamente.


Os benefícios do laser na cicatrização de feridas são bem descritos na literatura. Estudos in vivo e in vitro demonstraram que o tratamento a laser acelera as reações bioquímicas, a atividade dos fibroblastos, o metabolismo do colágeno, a neovascularização e a produção mitocondrial de trifosfato de adenosina (ATP), além de promover a ativação de linfócitos e efeitos analgésicos e anti-inflamatórios. Além disso, quando a dose adequada do laser é aplicada através da bioestimulação tecidual, pode-se estimular funções celulares vitais durante o processo de cicatrização. Quando o laser é aplicado em dose adequada, pode estimular as funções celulares por meio da bioestimulação dos tecidos, vitais no processo de cicatrização.


Embora vários estudos tenham mostrado os efeitos da radiação laser nos tecidos, a literatura ainda é bastante conflitante em relação aos mecanismos responsáveis pela atividade mitótica e aos parâmetros ideais para estimular a cicatrização do tecido epitelial. Mais estudos são necessários para investigar a melhor intensidade do laser no processo de cicatrização, bem como para entender como isso funciona no nível celular.


Portanto, o objetivo do presente estudo foi realizar uma pesquisa bibliográfica sobre o uso da laserterapia no processo de reparo tecidual, abordando diferentes lasers e parâmetros utilizados pelos autores.


Métodos


Foi realizada uma revisão de literatura em busca de artigos que investigassem os efeitos da terapia a laser na cicatrização de feridas em ratos, camundongos e humanos, publicados de janeiro de 2008 a março de 2013.


Os artigos relevantes foram buscados e obtidos a partir de pesquisas em bases de dados eletrônicas (MEDLINE e PubMed), utilizando as seguintes palavras-chave: cicatrização de feridas, terapia a laser e tecido.


Os artigos identificados pela estratégia de busca inicial foram avaliados de forma independente por dois autores, segundo os seguintes critérios de inclusão: (1) utilizaram laser, (2) descreveram o comprimento de onda, (3) possuírem pelo menos um desfecho ou índice envolvendo o processo de cicatrização e (4) contêm estudos envolvendo danos ao tecido epitelial.


Os estudos com animais que atenderam aos critérios de inclusão foram classificados em quatro categorias: A, B, C e D, conforme os critérios de randomização. Enquanto ''A'' significava que o processo de alocação aleatória foi adequado, ''B'' significava que a alocação aleatória não estava descrita, mas que estava mencionado no texto que o estudo era aleatório. ''C'' significava que a alocação aleatória foi inadequada e ''D'' significou que o estudo não foi randomizado.

Foram incluídos neste estudo os artigos classificados em A e B. Os estudos de base humana que atenderam aos critérios de inclusão foram avaliados quanto à sua qualidade metodológica utilizando a escala de Jadad. A escala de Jadad é dividida em três itens (estudos randomizados, estudos duplo-cegos e estudos com descrição de perdas e exclusões); podem ser obtidos no máximo cinco pontos: três pontos para cada “sim”, um ponto adicional para um método apropriado de randomização e um ponto adicionado quando o artigo utilizou um método apropriado de cegamento. Um estudo foi considerado de baixa qualidade se recebesse dois pontos ou menos após a avaliação.

A escala foi aplicada de forma independente por dois pesquisadores e em seguida foi analisada a concordância entre eles. Estudos com baixa qualidade metodológica (pontuação na escala de Jadad < 2) foram excluídos desta revisão. Também foram excluídos artigos que não atendiam aos critérios de inclusão e aqueles que não apresentavam informações claras a respeito dos materiais e métodos utilizados.


Resultados


Foram encontrados 557 artigos, dos quais 31 foram selecionados (n = 28 sobre ratos ou camundongos en = 3 sobre humanos). Sete lasers diferentes foram utilizados pelos autores nos estudos: arseneto de gálio e alumínio (GaAlAs), fosfeto índio-gálio-arsênico (InGaAlp), GnbH, hélio néon (HeNe), arsenieto de gálio (GaAs), arsenieto de índio e gálio (InGasAs), e fosfeto de índio-gálio-alumínio (GaAlInP). O laser GaAlAs foi utilizado com maior frequência, por 11 autores, todos em estudos com modelo animal.

Vinte e cinco estudos foram realizados em ratos e três em camundongos. Os três estudos em seres humanos utilizaram lasers InGasAs e InGaAlP. Discussão



A maioria dos autores concluiu que a laserterapia teve efeitos positivos na cicatrização de feridas. Entretanto, observou-se que o protocolo de aplicação do laser difere entre os autores no que diz respeito ao comprimento de onda, irradiância, potência de saída, tempo de aplicação, energia (dose) e número de aplicações, confundindo a comparação direta entre os estudos e o estabelecimento de parâmetros de irradiação ideais para o tratamento de ferimentos; por exemplo, recomendado dosagens para cicatrização de feridas.


Segundo Silva, a taxa média de aplicação do laser é de 4,2 J/cm²; no entanto, é importante observar que nesta revisão as dosagens utilizadas pelos autores variaram de 0,03 a 117 J/cm² com resultados positivos relatados em todo o espectro de dosagem, dificultando a discussão da relevância da dose.

Os tipos de laser mais frequentemente utilizados foram GaAIAs, InGaAlP, GnbH, GaAs, HeNe, AsGaAl, InGasAs e GaAlInP. Em estudos com modelos animais, o GaAlA foi o tipo de laser mais utilizado, o que está de acordo com a revisão de literatura de Silva. Porém, em estudos humanos, diferentes tipos de lasers foram utilizados, incluindo o InGasAs e o InGaAlP.


O laser GaAIAs foi utilizado nas doses de 1 J/cm², J/cm².15 2 J/cm², 4,5 J/cm², 5 J/cm², 5,57 J/cm², 10 J/cm², 30 J/cm² e 60 J/cm². Apesar das diferentes doses, os resultados desses estudos mostraram que o laser foi eficaz na melhora do processo inflamatório, estimulação da cicatrização, deposição de colágeno, angiogênese e aumento da resistência tecidual à tensão epitelial. Noudeh e outros não obtiveram resultados significativos no que diz respeito à melhoria da cicatrização com laser GaAlAs (1,33 J/cm²) e GaAlInP (10 J/cm²), possivelmente devido à exposição excessiva à luz do laser, o que pode ter aumentado a taxa de apoptose celular e causado algumas lesões genéticas, sugerindo que o laser pode ter efeitos inibitórios no processo de cura. Mais estudos são necessários para mostrar qual dose e tempo de aplicação do laser podem ter efeitos inibitórios no processo de cicatrização de feridas.

O laser InGaAlP foi utilizado nas doses de 2 J/cm², 3 J/cm², 4 J/cm², 5 J/cm² e 6 J/cm². Os resultados mostraram que o laser teve efeito positivo no processo de cicatrização de lesões cutâneas em ratos; entretanto, em humanos, o laser não apresentou efeitos benéficos na cicatrização de úlceras neuropáticas. Segundo os autores deste trabalho, dois vieses podem ter afetado os resultados, que foram a pequena amostra e o fato dos pacientes não utilizarem calçados adequados. Contudo, os estudos aqui citados foram realizados na presença de doenças de base clinicamente relevantes, o que não permite comparar o efeito do laser no processo normal de cicatrização.


O laser GnBh foi utilizado por Peplow e outros e Chung e outros em camundongos na dose de 4,7–6,3 J/cm² e 0,36 e 1,6 J/dia, respectivamente. Observou-se que todas as doses apresentaram resultados positivos no processo de cicatrização, mas apenas na dose de 1,6 J/dia esses resultados foram estatisticamente significativos. Segundo os autores, o tratamento com laser de maior potência acelera o processo de cicatrização de feridas e formação de tecido de granulação.


O laser GaAs foi utilizado nas doses de 1 J/cm², 3 J/cm² e 3,8 J/cm², e em ambos os estudos apresentaram doses maiores.



Confira o artigo completo através do DOI: 10.1089/pho.2014.3772

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