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Intervenções a laser em coloproctologia. Um apelo à padronização dos protocolos de tratamento


P. C. Ambe Antecedentes


Condições proctológicas benignas, incluindo hemorroidas, fístula anal, fissuras anais e seio pilonidal, constituem uma parcela significativa da carga de trabalho em cirurgia geral e colorretal. Ao longo da última década, uma opção de gestão associada ao laser para estas entidades foi amplamente tematizada, e muitos cirurgiões acrescentaram técnicas baseadas em laser ao seu arsenal de tratamento. Os sistemas de laser mais comumente utilizados na literatura incluem os lasers de CO2, neodímio YAG e diodo.


Nos últimos anos, cada vez mais artigos têm sido publicados sobre o uso do laser diodo no tratamento de distúrbios proctológicos. As questões levantadas neste manuscrito são baseadas na experiência com o laser diodo Leonardo®, Biolitec Biomedical Technology GmbH, Jena, Alemanha.



Hemorroidoplastia a laser (LHP)


Atualmente, estão disponíveis dados de alta qualidade sobre o uso do laser de diodo no tratamento de hemorróidas, uma técnica comumente conhecida como hemorroidoplastia a laser (LHP).

Para realizar o LHP, a fibra laser é inserida por meio de uma incisão de 2 mm na linha anocutânea e avançada suavemente na camada submucosa do anorretal. Usando o controle visual por meio de uma luz indicadora, bem como o controle digital por meio de um dedo de palpação, a fibra do laser avança 2–3 cm acima da linha pectinada. Neste ponto, a energia do laser é colocada em três pontos adjacentes. A partir daí, a fibra é suavemente retirada até o nível da linha pectinada, onde são dados três impulsos. O procedimento é concluído com 2–3 impulsos abaixo da linha pectinada. As demais pilhas são tratadas de maneira semelhante. A energia leva ao encolhimento dos comprimidos com posterior fixação na submucosa. O LHP não inclui ressecção e, portanto, é um procedimento de preservação de órgãos e funções.


Fechamento a laser de trato de fístula (FiLaC)


O fechamento do trato da fístula a laser (procedimento FiLaC) está sendo cada vez mais empregado para o tratamento tanto da fístula criptoglandular quanto da fístula na doença de Crohn. A fibra do laser é trazida para o trato da fístula e é retirada de forma constante e lenta enquanto a energia do laser é aplicada diretamente no trato da fístula epitelizada em uma forma de radiação de 360° (semelhante a um anel). Embora o fechamento da abertura interna ainda seja uma questão de debate entre usuários experientes, o alargamento da abertura externa é realizado uniformemente por todos os usuários para permitir uma drenagem ideal. A necessidade de curetagem ou irrigação do trato fistuloso antes da realização do FiLaC também é uma questão de debate. Há um número crescente de dados, principalmente provenientes de estudos retrospectivos unicêntricos que analisam especialmente a taxa de cura e o risco de distúrbios de continência pós-operatórios após FiLaC. Taxas atuais de cura de cerca de 65 a 70% foram relatadas em revisões sistemáticas recentes após uma tentativa de FiLaC em fístula criptoglandular. Isto aumenta para cerca de 80% após um refazer-FiLaC. Uma taxa de cura muito encorajadora de cerca de 55% foi relatada recentemente para a fístula de Crohn em uma revisão sistemática realizada por Cao et al.

Fechamento associado ao laser sinusal (SiLaC)


Este é um procedimento minimamente invasivo que inclui coleta de fossas para remover os pelos do seio com ou sem curetagem e irrigação, seguido pelo fechamento dos tratos sinusais comunicantes usando energia laser semelhante ao procedimento FiLaC. Os dados publicados de coletivos retrospectivos institucionais únicos indicam uniformemente altas taxas de sucesso, variando de 72 a 96% com apenas um tratamento. O SiLaC pode ser prontamente repetido em caso de recorrência ou falha do tratamento.


Fissuroplastia a laser (LaFiP)


Este procedimento utiliza o laser para tratar fissuras anais crônicas. Atualmente, existem poucas publicações sobre o uso do laser para esta indicação. As taxas de sucesso nas publicações limitadas são muito animadoras.


Muitas perguntas sem resposta


Na segunda reunião do Proctocom recentemente realizada e organizada pela Biolitec em Málaga, Espanha, de 9 a 10 de junho de 2023, muitas questões significativas foram levantadas em relação à aplicação do laser em proctologia. À luz do número crescente de cirurgiões que aplicam procedimentos a laser na prática clínica, bem como de um número cada vez maior de publicações científicas nesta área, controvérsias relevantes em relação aos padrões de manejo pré, peri e pós-operatório foram amplamente discutidas. A energia ideal para cada indicação parece ser uma preocupação perioperatória importante. Embora a Biolitec Biomedical Technology GmbH tenha recomendações claras para as indicações mais comuns (LHP, FiLaC e SiLaC) para seus produtos a laser, ainda existe uma enorme heterogeneidade entre os usuários na prática diária. Embora não esteja principalmente ligado ao procedimento a laser em si, o papel do preparo pré-operatório do intestino em pacientes submetidos a procedimentos proctológicos a laser ainda não foi definido. Da mesma forma, as necessidades de antibióticos perioperatórios além da “injeção única” e da profilaxia antitrombose pós-operatória também representam questões não abordadas neste domínio específico do tratamento. Além disso, há um alto grau de variação no acompanhamento (quando, como e por quanto tempo) e na definição de cicatrização para quase todos os procedimentos baseados em laser em coloproctologia.


Embora as questões acima mencionadas sejam relevantes à primeira vista para todas as indicações proctológicas tratadas com o laser de diodo Biolitec, outras questões específicas do procedimento precisam ser abordadas. No LHP, por exemplo, não está claro se todas as estacas devem ser manejadas ao mesmo tempo. Além disso, a indicação para lidar com marcas na pele e como fazer isso não são claras. Alguns cirurgiões utilizam outros procedimentos como desarteralização hemorroidária, ligadura da artéria hemorroidária (HAL), mucopexia ou reparo retoanal (RAR) em combinação com LHP. Embora esses procedimentos adicionais possam melhorar os resultados pós-operatórios imediatos, torna-se difícil definir objetivamente o papel do LHP no sucesso geral do tratamento.


No que diz respeito ao FiLaC, questões específicas, incluindo o papel de um seton drenante e a necessidade de exames de imagem antes do fechamento definitivo da fístula (FiLaC), constituem questões importantes a serem abordadas. Além disso, o condicionamento intraoperatório do trajeto da fístula, por exemplo, por meio de irrigação (com soro fisiológico ou peróxido) e/ou curetagem antes da aplicação do laser, necessita de alguns esclarecimentos. Fechar ou não o orifício interno e, em caso afirmativo, como fazê-lo (ponto-Z simples vs. aba vs. clipe), representa outro determinante relevante para o sucesso que precisa ser abordado.


No SiLaC, a curetagem e a irrigação a jato com o objetivo de remover os pelos presos e destruir as paredes epitelizantes dos seios da face podem ocorrer após a coleta das covas. Embora a lógica por trás dessas medidas aditivas pareça plausível, a curetagem em particular pode aumentar o tamanho do seio e, assim, reduzir a eficácia do tratamento, prejudicando a transferência eficaz da energia do laser para as paredes do seio/trato. Além disso, existe um alto grau de heterogeneidade em relação ao número de fossas que precisam ser abertas ou extirpadas.

Olhando para o LaFiP, a necessidade de extirpar a úlcera antes de realizar o laser é um tema controverso. Além disso, o manejo da papila anal hipertrófica e da pilha sentinela continua sendo um tema de discussão. A necessidade de medidas aditivas, por exemplo, injeção de botox, aplicação de remédios tópicos (por exemplo, diltiazem) e esfincterotomia lateral, e como definir o sucesso representam tópicos importantes que precisam ser abordados.


Resumo


As vantagens dos procedimentos baseados em laser em coloproctologia são facilmente identificáveis. A natureza minimamente invasiva desses procedimentos com preservação de órgãos/tecidos está associada a menos dor e maior conforto ao paciente. Pequenas incisões permitem uma rápida recuperação e um retorno precoce ao trabalho [23, 24]. Além disso, a natureza de preservação dos tecidos destes procedimentos permite uma boa funcionalidade pós-operatória, especialmente no que diz respeito à continência. Além disso, os procedimentos a laser em coloproctologia são fáceis de aprender.



Apesar das vantagens dos procedimentos a laser mencionadas acima, existe uma grande variação na realização de procedimentos padrão entre os usuários. Embora essas variações sejam definitivamente incentivadas nas mãos de usuários experientes, há necessidade de padronizar protocolos de tratamento para cirurgiões no início de suas curvas de aprendizado. Além disso, padronizar protocolos de tratamento possibilitariam uma melhor comparação de resultados de diferentes instituições. Isto é especialmente verdadeiro com relação à necessidade de gerar mais dados para estudar a eficácia destas novas técnicas na gestão de circunstâncias.


Conclusão


São necessários protocolos de tratamento padronizados para as indicações mais comuns (LHP, FiLaC e SiLaC). Portanto, um grupo de desenvolvimento de diretrizes composto por cirurgiões internacionais com experiência em procedimentos baseados em laser em coloproctologia deve ser iniciado com o objetivo de criar protocolos de tratamento.


Confira o artigo completo através do DOI: https://doi.org/10.1007/s10151-023-02859-2

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