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Indicações do Uso dos Lasers de CO2 e Erbium


Ana Zulmira Diniz Badin, Léa Mara Moraes


RESUMO


As indicações precisas do laser dos tipos CO2 e Erbium são discutidas no intuito de apresentar um melhor resultado estético e diminuir a morbidade.

As indicações são baseadas no conhecimento da interação tecidual de cada laser, apresentando detalhes técnicos de execução resultante de uma experiência de 6 anos em resurfacing laser.



INTRODUÇÃO


A partir do ano de 1991, a busca pelo rejuvenescimento pôde contar com um aliado a mais, ou seja, a tecnologia ultrapulsada tornou possível o uso do laser de CO2 na face (resurfacing) através de um preciso controle do dano térmico.


O resurfacing facial, após esses 10 anos, passou por uma fase de amadurecimento e busca de novas tecnologias que viessem complementar falhas inerentes ao procedimento, preencher lacunas e mesmo evitar complicações, enviando-nos assim a uma nova fase de indicações e um panorama do resurfacing na atualidade.


O resurfacing, ao contrário do que advogam alguns, é um procedimento que veio para ficar. Apresenta indicações e manejos precisos. A interação tecidual é um importante conhecimento para que seja possível manejar resultados cada vez melhores e evitar as complicações.


Analisaremos as melhores indicações de cada laser - CO2 e Erbium -, baseados em suas diferentes interações teciduais.



MATERIAIS E MÉTODOS


Foram operados 649 pacientes no período de março de 1996 a abril de 2001 utilizando os aparelhos de laser CO2 Ultrapulse (Coherent, Inc. Palo Alto, Cal) e Erbium YAG Ultrafine (Coherent, Inc. Palo Alto, Cal). Realizaram-se procedimentos de resurfacing total e parcial com o uso isolado de cada tipo de laser e também com o uso conjunto (tanto um ao lado do outro, quanto um sobre o outro).


No início contávamos apenas com laser de CO2 e, baseados nas dificuldades do uso de um só tipo de laser, nos remetemos a um novo estágio, evoluindo para o uso do Erbium.


Laser de CO2


O laser de CO2 apresenta um comprimento de onda de 10,6 mm e opera na porção invisível do espectro eletromagnético; seu cromóforo é a água.


Este tipo de laser foi longamente utilizado, dando condições para que fossem observadas e analisadas suas vantagens e, também, suas desvantagens em alguns setores.


Com base nessas observações, novas pesquisas foram realizadas no sentido de buscar outras opções para complementar as possibilidades de uso, de acordo com a necessidade das diferentes indicações.


Laser de Erbium


O laser de Erbium, utilizado desde 1989 na área dermatológica, apresenta comprimento de onda 2,94 mm. Seu cromóforo também é a água. Com suas propriedades, veio contribuir para algumas indicações em que havia restrições ao uso do laser de CO2.


Interação Tecidual


Tanto o laser de CO2 quanto o Erbium apresentam como cromóforo a água. Todavia, o segundo (Erbium) tem uma absorção pela água 10 vezes maior que o primeiro (CO2).


A ablação do CO2 fica entre 50-100 um (a 7,6 J/cm2) por passada, enquanto o Erbium promove uma ablação de 10-20 um (a 5-10 J/cm2). O dano térmico no CO2 fica entre 50-150 um, enquanto no Erbium é da ordem de 10-20 um.


Em consequência da maior absorção do Erbium pela água, maior energia é consumida na superfície, resultando menor transmissão de energia para o tecido circundante, o que resulta em menor zona de dano térmico.


Quando o laser de CO2 é utilizado, dá-se um importante encolhimento do colágeno na zona do dano térmico, o que promove o estímulo para a formação de um novo colágeno. Contudo, no uso do Erbium, constata-se que só haverá formação de novo colágeno com fluências acima de 20 J/cm2 (20 HZ-30% overlap).


É também em virtude desse maior efeito térmico apresentado pelo CO2 que vai decorrer o seu maior poder de hemostasia, o que não se verifica no Erbium. Portanto, agora de posse dessas informações comparativas sobre a interação tecidual que ocorre em ambos os tipos de laser, pode-se compreender as características de cada um.


Características do Laser de CO2


A 1.ª passada remove a epiderme.

As 2.ª e 3.ª passadas fazem com que o colágeno se encolha; é produzido um efeito térmico controlado.

Passadas sucessivas terão pouco efeito ablativo devido à falta do cromóforo (água), trazendo efeitos térmicos cumulativos, impossíveis de previsão e controle.

Efeito ablativo menor e térmico maior.

Efeito hemostático, podendo ser usado para corte.

Estimula a formação de pigmento.

Apresenta efeito térmico cumulativo.



Características do Laser Erbium


Cada passada vai remover a mesma quantidade de tecido, embora essa capacidade de remoção seja 10 vezes menor que a do CO2.

Faz ablação do colágeno e pode continuar através de toda a espessura da pele. Por falta de efeito térmico importante, tem disponibilidade de cromóforo e a ablação pode ser contínua. Por isso se diz que o laser Erbium é ablativo.

Efeito térmico menor e efeito ablativo maior, tendo como vantagem a possibilidade de eliminação do pigmento sem grande estímulo para a formação de novo pigmento.

Pode remover o dano térmico do CO2, propiciando a epitelização de tecido a partir de células mais vascularizadas.

Efeito ablativo sucessivo.

Ablação mais superficial, necessitando, como consequência, um maior número de passadas.

Uma ablação mais profunda a partir da derme papilar causa sangramento.

Não encolhe o colágeno com fluências abaixo de 20 J/cm2(2).

INDICAÇÕES


De posse das informações sobre conhecimentos físicos básicos, interação tecidual e evolução de ambos os tipos de laser, é possível, então, apontar as melhores indicações para cada um deles (Tabela I).


DISCUSSÃO


A partir de dificuldades e complicações encontradas com o uso inicial do CO2 e a aplicabilidade de novas tecnologias, buscamos um resurfacing mais seguro. Melhores resultados podem ser obtidos quando usamos a melhor indicação de cada tipo de laser.


O conhecimento da interação tecidual e a conceituação da melhor indicação de cada um são os pilares mestres para o bom uso do laser na cirurgia estética ou reparadora.



CONCLUSÃO


O panorama da cirurgia a laser mudou no sentido da indicação. Nota-se que a tendência da sua utilização aumentou como complemento à cirurgia convencional. A sua maior utilização encontra-se no resurfacing parcial ou uso conjunto de CO2 e Erbium, um complementando o outro, em suas melhores indicações.


O mais importante, porém, reside na prevenção de complicações. Nos casos de delimitação de área, não eliminação total de rugas, ou resultado pobre em seqüela de acne, essas abordagens trouxeram grande melhoria nos resultados. Porém nas complicações como hipopigmentação e cicatrizes, tem fundamental importância o trabalho preventivo e a observância das corretas indicações dos dois tipos de laser, CO2 e Erbium.

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