top of page
  • Foto do escritorAcademia do Laser

Fissurectomia a laser CO2 assistida por scanner: um estudo piloto



Iacopo Giani, Tommaso Cioppa, Chiara Linari, Filippo Caminati, Paolo Dreoni, Gianni Rossi, Cinzia Tanda, Giuseppina Talamo, Federico Bettazzi, Alessandra Aprile, Silvia Grassi, Antonella Pede, Luca Giannoni and Claudio Elbetti



Introdução: A cirurgia da fissura anal crônica é um desafio para todo proctologista. Resolver a dor garantindo uma cura rápida e eficaz é o objectivo, mas qual o preço a pagar hoje em termos funcionais? Embora este resultado seja hoje parcialmente alcançável por meio de intervenções que incluem a execução de uma esfincterotomia interna entre os procedimentos, é necessário sublinhar a elevada taxa de pacientes que podem apresentar incontinência fecal. O objetivo deste estudo é explorar a eficácia da fissurectomia a laser CO2 assistida por scanner.

Métodos: De abril de 2021 a setembro de 2021, foram avaliados todos os pacientes consecutivos acometidos por fissura anal crônica aptos para cirurgia, que atendessem aos critérios de inclusão e exclusão. Todos os dados planejados foram registrados antes da cirurgia e, em seguida, às 24 horas, 1 semana e 1 mês de acompanhamento. Um laser de CO2 assistido por scanner foi usado neste estudo para obter uma ferida lisa e seca com dano térmico mínimo ao tecido, para garantir um bom controle da dor pós-cirúrgica, cicatrização rápida e funcional, elástica e estável, e para prevenir possíveis recidivas. Foi prescrito paracetamol 1 g a cada 8 horas nas primeiras 24 horas e continuado conforme a necessidade de cada paciente. Cetorolaco 15mg foi prescrito como resgate.

Resultados: A intensidade média da dor 3, considerada desfecho principal, foi registrada em 26 dos 29 pacientes incluídos no estudo, com uma taxa de sucesso final de 89,7% no acompanhamento de 1 mês. A dor e o prurido anal apresentaram redução estatisticamente significativa durante o sangramento, a queimação e a dor máxima, e o escore REALIS também apresentou redução ao final do período de acompanhamento. A reepitelização provou ser extremamente rápida e eficaz: 22 de 29 (75,9%) apresentaram cicatrização completa e 5 apresentaram reepitelização parcial no seguimento de 1 mês.

Discussão: Os resultados deste estudo mostraram ser sem dúvida necessária a mudança da abordagem cirúrgica em caso de fissura anal. O procedimento de esfincterotomia interna deve ser sobretudo questionado, onde a disponibilidade de ferramentas tecnológicas de ponta deve ser evitada e oferecida apenas em casos selecionados. O laser de CO2 assistido por scanner mostrou ótimos resultados em termos de controle da dor e cicatrização de feridas, secundários a procedimentos de ablação, vaporização e desbridamento extremamente precisos, com mínimo dano térmico lateral. INTRODUÇÃO


A fissura anal crônica geralmente causa dor recorrente, principalmente durante a defecação e sangramento anual, afetando negativamente a qualidade de vida dos pacientes.

Às vezes, pode piorar e evoluir para abscesso perianal ou fístula no ânus e isso ajuda a reforçar a indicação para resolução cirúrgica.

A fissura anal tem ampla difusão e sua incidência é de 10–15% entre todas as consultas proctológicas. Um estudo epidemiológico sublinhou que os Estados Unidos contam aproximadamente 3.42.000 novos casos de fissura anal por ano, onde os principais afetados são pessoas de meia-idade e mais jovens, com uma proporção igual entre homens e mulheres.

A etiologia exata ainda é debatida, mas geralmente o trauma do anoderma derivado da passagem de fezes duras é considerado a principal causa, seguido por irritação química devido à diarreia, cicatrizes rígidas e retraídas pós-cirúrgicas e também relação sexual anal.

Essa ferida dolorosa causa hipertonia reativa do esfíncter interno e aumento da pressão anal em repouso.

Vários agentes farmacológicos foram estudados, primeiro para reduzir diretamente a pressão anal e/ou controlar indiretamente a dor na fissura anal e, em segundo lugar, para melhorar o suprimento de sangue à fissura anal e para facilitar a cicatrização.

Uma fissura anal crônica é diagnosticada quando a fissura anal e os sintomas relacionados persistem por menos de 6 semanas e estão associados à presença de fibras transversais internas do esfíncter anal visíveis, marca de pele sentinela, papilas anais, pólipo anal e margens endurecidas.

É sustentada por traumas locais recorrentes, inadequação ou não adesão às terapias e comorbidades.

Quando os tratamentos médicos falham, a cirurgia é a única solução.

A fissurectomia por diatermia é o procedimento cirúrgico para remover essa ruptura longitudinal crônica do ânus, eliminando o tecido fibrótico, as marcas cutâneas sentinela e o pólipo anal. Se por um lado consegue remover o tecido fibrótico, por outro lado, a ferida cirúrgica resulta muito dolorosa. A fissurectomia pode ser realizada isoladamente, embora geralmente esteja associada à esfincterotomia lateral interna.

Apesar da alta incidência de incontinência anal (incontinência fecal 1:200, incontinência de flatos permanente 1:20) após esfincterotomia interna, ainda continua sendo o padrão ouro para reduzir a dor pós-operatória e permitir a cicatrização de feridas.

Para evitar a alta taxa de incontinência secundária à esfincterotomia interna e, ao mesmo tempo, garantir um bom controle da dor pós-cirúrgica e uma rápida cicatrização da ferida cirúrgica, exploramos a eficácia da tecnologia de laser de CO2 assistida por scanner, já amplamente utilizada em especialidades como colposcopia, com uma abordagem semelhante.

A tecnologia do laser de CO2 é bem conhecida em diversas áreas cirúrgicas, desde o final dos anos 70. Seu comprimento de onda de 10.600 nm é totalmente absorvido pela água, tornando este laser sem dúvida o melhor cirúrgico, devido às suas excelentes características de interação tecidual.

No entanto, melhorias na tecnologia do laser de CO2 trouxeram fontes excitadas com radiofrequência (os chamados Ultrapulsados) e a introdução de ferramentas como scanners cirúrgicos, associados a peças de mão focalizadoras e micromanipuladores microspot de alta precisão acoplados a colposcópios cirúrgicos ou câmeras de alta definição, que permitem superar os resultados da primeira geração de laser CO2. Os scanners permitem mover um ponto micrométrico focado no tecido de maneira extremamente rápida (até 1/1.000.000 de segundo de prevalência ou “tempo de permanência”) e precisa, reproduzindo formas predefinidas de corte e ablação plana. Dessa forma, os procedimentos cirúrgicos são extremamente seletivos e os tecidos saudáveis circundantes não são danificados termicamente. Além disso, o recurso de coagulação do laser pode ser aprimorado quando necessário, simplesmente adaptando as configurações do modo de digitalização e emissão.

Em geral, a cirurgia a laser é um procedimento minimamente invasivo que reduz o tempo de hospitalização, diminui a dor, o edema e o desconforto pós-operatório e resulta em menos complicações, cicatrização mais rápida e funcional da ferida.

O objetivo deste estudo é superar os limites da cirurgia atual para fissura anal crônica em termos de dor pós-operatória, dor e resolução de outros sintomas, tempo de cicatrização, taxa de incontinência e satisfação do paciente com relação à segurança e reprodutibilidade.

MÉTODOS


De abril de 2021 a setembro de 2021, foram avaliados todos os pacientes consecutivos que chegaram às clínicas da SOSD Proctologia (USL Toscana Centro-Firenze) e afetados por fissura anal crônica aptos para cirurgia.

Planejamos uma seleção rigorosa para obter um grupo homogêneo de pacientes: consideramos apenas pacientes com queixa de dor anal secundária a uma única fissura anal crônica, não responsivos às terapias médicas, ASA 1 e 2 apenas e índice de Lee <1, que são capazes de compreender todos as instruções médicas e aderir ao nosso protocolo perioperatório.

Foram excluídos aqueles pacientes com abscesso perianal concomitante ou fístula no ânus, ou qualquer doença anal, ou cirurgias proctológicas prévias, com história de radioterapia, gravidez, idade inferior a 18 anos, doença de Crohn, constipação com necessidade de manobras manuais durante a evacuação, neoplasias anais, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana , incontinência fecal, proctite, doenças sistêmicas graves, comorbidades não controladas como diabete, insuficiência renal e terapia anticoagulante.

Todos os participantes forneceram consentimento informado verbal e escrito para a cirurgia ou para a participação no estudo. Todos os pacientes foram submetidos a anamnese completa, avaliação clínica, exame físico proctológico, anoscopia e ultrassonografia endoanal. Todos os dados foram coletados em momentos diferentes, pré-operatório (T0), 24 horas (T1), depois em 1 semana (T2) e, finalmente, em 1 mês de acompanhamento (T3), e registrados em um banco de dados prospectivo mantido.

Pontos finais


O desfecho principal foi intensidade média de dor anal 3 (EVA 0–10).

A intensidade da dor anal e a intensidade dos sintomas foram medidas por meio de uma escala visual analógica (EVA) de 10 pontos.


Os seguintes desfechos secundários considerados foram: intensidade máxima da dor (EVA 0–10), duração máxima da dor (1 – dentro de 10 minutos, 2 – entre 10 e 30 minutos, 3 – entre 30 e 60 minutos e 4 – mais de 60 minutos), dias de ingestão de analgésicos, sintomas específicos e escore REALIZE.

Em seguida, nos concentramos em outros desfechos secundários: a proporção de pacientes curados em 1 semana e depois em 1 mês de acompanhamento e classificados de acordo com uma escala de grau de reepitelização publicada anteriormente (0 – fissura profunda ainda presente, 1 – fissura superficial, 2 – reepitelização parcial, 3 – cicatrização e reepitelização completa); ao final da fissurectomia, todos os pacientes apresentavam o grau mais baixo.

Por fim, também consideramos a satisfação do paciente em 1 mês e a satisfação dos cirurgiões (sobre a cirurgia), e estas foram registradas por meio de uma escala VAS de 0 a 10.

Complicações de curto prazo foram registradas; reoperação e alta em 2 horas também foram avaliadas.

Critérios de retirada


Não cumprimento do protocolo, nova cirurgia durante o seguimento, solicitação do paciente.


Protocolo Perioperatório


Os pacientes foram orientados a corrigir a constipação já antes da cirurgia, tomando laxantes e seguindo uma dieta rica em fibras e líquidos.

Após a cirurgia, todos os pacientes receberam instruções escritas minuciosamente explicadas antes da alta.

O protocolo de proteção de feridas cirúrgicas exigia que os pacientes aplicassem um creme de sucralfato a 3% (18–20) (EmoflonTM- Servier Italia S.p.A.) circunferencialmente até 1–2 cm no ânus com a ponta de um dedo a cada 12 horas e banho de assento quente diário durante todo o período do estudo (21, 22).

Paracetamol 1 g a cada 8 horas foi prescrito nas primeiras 24 horas e continuado conforme a necessidade de cada paciente. Foi prescrito cetorolaco 15mg como resgate. Tratamento


Todos os pacientes foram tratados sob anestesia local (ropivacaína 10 mg/ml, variando de 5 a 10ml) realizada diretamente na fissura anal com agulha 25 G, em ambiente ambulatorial com tempo de alta planejado de 2 horas.

Sistema utilizado sistema laser SmartXide2 C80 da DEKA, Calenzano, Itália, um laser de CO2 excitado por RF, com 80W de potência máxima; este sistema também é equipado com uma segunda fonte de laser de diodo de 50W 980 nm com fornecimento de fibra, o que é muito útil naqueles procedimentos onde é necessário maior poder coagulativo.

Acessórios: micromanipulador de escaneamento Easyspot + HiScan Surgical ou ColpoScan (conectado a um colposcópio com lente de 300mm (Z4—Centrel S.r.l.), scanners EndoScan e microscan conectados a peças de mão longas focais de 5”.

O laser de CO2 assistido por scanner fornecido com os acessórios apropriados foi utilizado para tratar diversas patologias proctológicas, como abscessos, fístulas, condilomas, NIA, pois a vaporização rápida e a excisão do scanner a laser de CO2 são extremamente eficazes na cirurgia de tecidos moles. O objetivo do artigo, no entanto, é focar no procedimento de fissurectomia.

O procedimento envolve duas etapas cirúrgicas: vaporização e vaporização superficial e desbridamento.

O laser de CO2 foi usado na fissurectomia para vaporizar a marca da pele sentinela, o pólipo sentinela e as margens da fissura.

Aqui, os parâmetros de vaporização utilizados de acordo com a forma de digitalização e dependendo da área a tratar: Trevo (elipsóide duplo interpolado): Modo UP, 15–20W, tempo de permanência 0,2 ms, digitalização contínua ou repetida (T-Off 0,1 s) ; hexágono: modo CW, 18–25 W, tempo de permanência 0,1 ms, varredura repetida (T-Off 0,1 s).

Em seguida, a vaporização e desbridamento superficial da fissura, para obter um plano mais uniforme, removendo eventualmente o biofilme e estimulando a regeneração do tecido, foi realizada usando estes parâmetros: Trevo (elipsóide duplo interpolado): Modo UP, 4–8W, tempo de permanência 0,2ms, contínuo ou varredura repetida (TDesligado 0,1 seg); hexágono: modo CW, 12–18W, tempo de permanência 0,1ms, varredura repetida (T-Off 0,1 s).

Caso fosse necessária coagulação, o modo de emissão do laser era alterado para CW e a potência reduzida.

A hemostasia, quando necessária, foi obtida por desfocagem do laser de CO2 (Clover, varredura contínua em modo CW de baixa potência), ou usando energia eletrocirúrgica monopolar, ou por sutura.

O objetivo cirúrgico é obter uma ferida lisa e seca com mínimo dano térmico ao tecido, garantir um bom controle da dor pós-cirúrgica, cicatrização rápida e funcional, elástica e estável e prevenir possíveis recidivas.

Todos os dados cirúrgicos foram registrados: desde o número de pólipos sentinela vaporizados até o número de marcas cutâneas tratadas. O tempo cirúrgico, o intraoperatório, as complicações de 24 horas, 1 semana e 1 mês e a satisfação do cirurgião (VAS 0–10) também foram registrados.

Análise Estatística


Neste estudo, as análises estatísticas focaram nos resultados pós-operatórios relacionados ao tratamento específico com laser de CO2 assistido por scanner em um grupo selecionado de pacientes: os dados clínicos e de acompanhamento foram armazenados em um banco de dados prospectivo mantido.

A associação entre as variáveis mediana da EVA após a cirurgia, tempo de tratamento após o diagnóstico e grau de reepitelização, características dos pacientes e procedimento cirúrgico foi examinada pelos testes qui-quadrado e exato de Fisher. Valor de p<0,05 foi considerado significativo.

O software XLSTAT (versão 2021.3.1) (da Addinsoft PARIS, França, Europa) foi utilizado para análise estatística: p < 0,05 foi considerado significativo.

Este foi um estudo retrospectivo de centro único relatado conforme a declaração Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) para estudos de coorte.



RESULTADOS


Durante o período de realização do estudo, submetemos 105 pacientes à cirurgia proctológica utilizando laser de CO2 assistido por scanner, conforme relatado na Tabela 2.

No total, 29 dos 105 pacientes foram aqueles que atenderam aos critérios de inclusão e exclusão do estudo. A idade média desses pacientes foi de 49,7 anos (variação de 19 a 84). No total, 6 deles eram mulheres, e 3 pacientes em 29 sofriam de fissura anterior, enquanto 26 em 29 sofriam de fissura posterior.

O número de marcas cutâneas sentinela foi 23, enquanto o número de pólipos anais sentinela foi 9.

Em resumo, o número de procedimentos de fissurectomia por si só foi de 5, enquanto o número de procedimentos cirúrgicos associados, por exemplo, fissurectomia com vaporização simultânea de pólipos e/ou vaporização de marca de pele sentinela, foi de 24.


No geral, 17 pacientes relataram história pré-operatória de constipação, em particular com episódios de fezes duras e 2 de diarreia. Apenas um paciente relatou sexo anal.

Durante o período do exame, 1 mês após a cirurgia, 3 pacientes apresentaram episódios de constipação, nenhum de diarreia e 1 sentiu-se confiante para reiniciar a relação anal.

A duração média dos sintomas foi de 10,6 meses (variação de 3 a 36).O escore REALIZE foi empregado para avaliar e avaliar a gravidade das fissuras anais. Os dados são relatados na Tabela 4.

A intensidade da dor foi cuidadosamente avaliada e registrada. A intensidade média da dor 3, considerada desfecho principal, foi registrada em 26 dos 29 pacientes incluídos no estudo, com uma taxa de sucesso final de 89,7% no acompanhamento de 1 mês.

Esse percentual atingiu 85,7% em nossos casos apenas 1 semana após o procedimento.

A adesão à aplicação do creme anal foi avaliada questionando cada paciente individualmente sobre a aplicação correta e diária: em 1 semana, 22 de 29 responderam positivamente, enquanto apenas 20 de 29 no acompanhamento de 1 mês.

O grau de reepitelização da fissura pós-cirúrgica foi medido (Tabela 6).

Não foram encontradas correlações estatísticas entre o grau de reepitelização após 1 mês e idade (p < 0,855), sexo (p < 0,568), tempo operatório (p < 0,506) e grupo de procedimento cirúrgico associado (p < 0,258).

O alívio mais importante, em nossos dados, foi o excelente resultado clínico em termos de reepitelização grau 3 no subgrupo de pacientes que aderiram à aplicação de creme anal (p < 0,017).

Uma correlação interessante, mesmo sem valor estatístico (p < 0,258), foi encontrada em nossos dados entre a precocidade do tratamento, relacionada à duração dos sintomas dolorosos antes do tratamento com laser, e o grau de reepitelização. A duração média da dor antes do tratamento em nossos dados foi de 10,6 meses. Aqueles tratados antes do tempo médio de 10,6 meses apresentaram um resultado muito bom em termos de sucesso (reepitelização grau 3) (86,7%) vs. pacientes tratados após 10,6 meses (64,2%).

Também se procurou uma correlação entre a tendência da intensidade média da dor e a reepitelização, mas não foi encontrada.

Em média, o procedimento cirúrgico durou 19,3 minutos (variação de 10 a 40).

Complicações


Devemos também informar que não foram registradas alterações na estratégia cirúrgica, confirmando a eficácia da técnica anestésica, a seleção dos pacientes, a precisão do tratamento e, por último, mas não menos importante, a segurança e reprodutibilidade da cirurgia a laser de CO2 assistida por scanner. As complicações registradas foram 3 em 1 semana de acompanhamento, todas relacionadas ao edema doloroso das margens da ferida cirúrgica, enquanto apenas 1 caso continuou apresentando edema 1 mês após a cirurgia.

Nenhuma reoperação durante o período de acompanhamento foi realizada.

Todos os pacientes reclamaram de incontinência fecal de todos os graus.

Satisfação


A satisfação dos pacientes tratados foi de 8,83 (EVA 0–10) em 1 semana e 9,17 em 1 mês. Os 3 casos de falha, de acordo com nosso protocolo (pontuação média de intensidade da dor 3), registraram novamente pontuações 5, 7 e 7, respectivamente. A satisfação dos cirurgiões medida ao final do procedimento cirúrgico foi de 9,07 (variação de 7 a 10).

DISCUSSÃO


A cirurgia anal é sobrecarregada por uma alta taxa de dor pós-operatória. O sintoma dos estigmas da fissura anal é uma dor de alta intensidade e longa duração, tão longa incapacitante para os pacientes. A maioria dos pacientes com fissura anal relata uma boa resposta à terapia médica em termos de controle e cura da dor (87%); no entanto, ambos são alcançados de forma muito lenta, tanto que os pacientes precisam de vários dias para recuperar algum bem-estar. O controle da dor sempre coincide com a cura adequada. A eficácia das terapias médicas também é ainda mais baixa no caso de fissura crônica (50%).

Quando nenhuma das terapêuticas médicas adotadas for eficaz, excluindo a possível presença de neoplasia através da realização de biópsia, obrigatória em casos duvidosos, é necessário proceder à cirurgia. Entre as inúmeras operações cirúrgicas propostas, desde o alongamento anal para padronizar a dilatação anal com balões pressurizados até a anoplastia, a esfincterotomia interna é considerada o “padrão ouro”.

Em uma revisão Cochrane de Nelson e outros, um estudo prospectivo randomizado e controlado demonstrou que a operação de esfincterotomia interna é mais eficaz que os tratamentos médicos.


Embora sua extrema eficácia no controle da dor anal derivada do espasmo do esfíncter anal interno e sua capacidade de curar a fissura tenham sido amplamente comprovadas, é necessário analisar criticamente o resultado da esfincterotomia interna que apresenta alto índice em vários graus de incontinência. 

Portanto, o problema que tínhamos que enfrentar era encontrar uma solução cirúrgica para aqueles pacientes que falharam nas terapias médicas, uma solução cirúrgica que tivesse que ser capaz de curar a fissura sem sobrecarga pós-operatória e incontinência fecal.

De acordo com a experiência, a maioria dos pacientes (89,7%) atingiu a meta principal de dor de intensidade média 3 (EVA 0–10) 1 mês após a operação. Além disso, esta percentagem já tinha alcançado resultados ótimos (85,7%) 1 semana após o procedimento: evidência clara de elevado valor em termos de eficácia absoluta e rapidez. A intensidade máxima da dor desapareceu em 68% dos nossos casos após 1 mês, embora 5 pacientes tenham iniciado com um valor de VAS 7. O valor médio inicial foi igual a 9,03 e foi igual a 1,59 após 1 mês.

Este resultado é comparável aos relatos da literatura sobre cirurgia de esfincterotomia interna.

Além disso, é interessante notar a velocidade de cicatrização desta abordagem em comparação com a fissurectomia tradicional.

Porém, nosso objetivo foi analisar o sintoma dor sob diferentes pontos de vista, como sugerido por outros autores.

A intensidade máxima da dor em 1 mês desapareceu em 20 dos 29 pacientes, 5 deles tinham VAS 7. O valor médio inicial foi igual a 9,03 e foi igual a 1,59 após 1 mês.

Em particular, medimos a duração da dor máxima percebida, um importante elemento consequente da incapacidade, mas muitas vezes pouco considerado na literatura: 1 mês após o tratamento, 1 paciente relatou uma duração de dor entre 30 e 60 minutos, 1 paciente uma duração entre 10 e 30min enquanto 5 pacientes <10 min.

A exploração digital anal pelo cirurgião foi avaliada e medida no acompanhamento de 1 semana e 1 mês, resultando em zero-não doloroso, respectivamente, em 17 e 21 dos 29 pacientes examinados. Esse laudo tem a função de objetivar a dor do paciente durante a consulta e associá-la ao que foi relatado durante a coleta do histórico médico.

A exploração digital também tem a função de acompanhar o processo de cicatrização e adotar eventuais alterações na estratégia médica pós-cirúrgica, desde a indicação até o uso de outros cremes ao uso de dilatadores anais.

Voltando ao sintoma dor, investigamos também o impacto da dor na vida diária dos pacientes medindo quanto tempo durou o período de auto ingestão do analgésico: em 1 semana, o número médio de dias atingiu um valor de 4,48 e 11 em 29 pacientes relataram que continuam tomando analgésicos por necessidade; em 1 mês, a média atingiu o valor de 8,7 dias, com apenas 5 pacientes continuando a tomar analgésicos.

Este resultado indica indiretamente o quanto a dor enfraquece cada paciente e representa um elemento objetivo de análise que permite homogeneizar as variáveis subjetivas de cada caso tratado.

Desde que foram tomados os dias de analgésico, o valor de 8,7 mostra que deve ser dada especial atenção à primeira semana; além disso, deverão ser avaliadas quaisquer estratégias a adotar para além das exploradas, que possam permitir uma redução deste valor.De qualquer forma, nunca esquecemos que a fissura anal pode ser caracterizada não só pelo sintoma de dor, mas também por outros sintomas que podem ser igualmente enfraquecedores e que por isso quisemos analisar sangramento, prurido anal e ardor.

A nossa experiência demonstra que a estratégia adotada consegue determinar uma redução significativa principalmente não só da dor, mas também dos outros 3 sintomas. Em particular, o resultado da queimadura, no entanto, merece ser analisado: embora a cirurgia reduza os sintomas para metade, 7 pacientes continuam a sofrer 1 mês depois e em qualquer caso apresentam-se juntamente com dor nos 3 pacientes com média VAS 3.

A recente introdução na literatura de um escore dedicado à avaliação clínica da fissura anal, ou escore REALIZE, permitiu-nos adotá-lo em nossa série: conseguimos

registam uma redução estatisticamente significativa entre a situação antes da cirurgia e os seguimentos a 1 semana e a 1 mês, pois confirma os grandes benefícios e eficácia da estratégia cirúrgica adotada.

Apesar do baixo número de casos de falha, ainda queríamos avaliar quais poderiam ser as variáveis que afetam o resultado.

A correlação estatisticamente significativa entre a adesão à aplicação do creme anal e a cicatrização demonstrou, em nossa experiência, a importância deste procedimento pós-operatório local: emergiu claramente da literatura e também a necessidade de continuar com o tratamento sugerido por pelo menos 6 semanas.

Esses dados são essenciais para educar melhor os pacientes sobre os cuidados pós-cirúrgicos de feridas. Nossa ideia para permitir a cura funcional é tratar diariamente essas feridas aplicando um creme com o dedo, como afirmam outros autores.

Sobre a reepitelização a nossa experiência mostra uma correlação importante com a adesão à aplicação do creme anal e nenhuma correlação com outras variáveis.

Um alívio importante foi a relação com a duração dos sintomas: aqueles pacientes com menor duração dos sintomas demonstraram, na verdade, uma melhor tendência de cura do que os demais, sugerindo o uso precoce da fissurectomia.

Além disso, a falta de correlação entre a resolução da dor e o nível de cura abre uma discussão interessante e também confirma o que a literatura já demonstrou. Na verdade, já se sabia que a dor tinha uma resolução mais rápida do que a reepitelização, dinâmica que deve ser conhecida por um especialista e essencial ao proctologista para melhor acompanhar o processo de cicatrização.

Olhando para os números puros, gostaríamos de sublinhar que 27 dos 29 pacientes demonstraram reepitelização completa  ou parcial.

Esse resultado é extremamente superior aos relatos da literatura sobre a fissurectomia por diatermia tradicional, que tem tempo médio de cicatrização de 10,3 semanas. Embora a nossa experiência envolva um pequeno grupo de pacientes, os resultados obtidos são tão claros que representam uma base sólida para estudos futuros.

A tecnologia laser de CO2, amplamente utilizada em diversas áreas cirúrgicas (otorrinolaringologia, neurocirurgia, cicatrização de feridas e ginecologia) há muitos anos, tem desfrutado de uma atualização tecnológica graças à introdução de unidades de digitalização que têm permitido a execução de procedimentos extremamente delicados, precisos e eficazes. 

Ao analisar a literatura sobre o uso da tecnologia laser em operações de fissurectomia, descobrimos que em 2015, um grupo iraniano explorou o uso do laser de CO2 para fissurectomia e do laser de CO2 fracionado para miotomia multiponto do esfíncter anal interno (como alternativa à esfincterotomia interna), demonstrando uma cicatrização extremamente rápida sem recidivas em 1 ano de acompanhamento.

O laser de CO2 assistido por scanner também utiliza-se para promover a cicatrização por segunda intenção de diversas feridas: em primeiro lugar, úlceras de pé diabético através da redução da carga bacteriana e da promoção da cicatrização); também em casos esporádicos de feridas complexas, como fístula retal vaginal em paciente com doença de Crohn.

Em nossa experiência onde esta tecnologia foi usada pela primeira vez em cirurgia proctologia, o laser de CO2 assistido por scanner demonstrou ser extremamente seguro e eficaz como não foram relatados casos de mudança de estratégia durante a cirurgia ou complicações relacionadas ao seu uso. Também se revelou um excelente aliado em ambientes como o ambulatorial, no contexto de uma via de atendimento menos invasiva, também graças ao uso de anestesia local e à seleção criteriosa dos pacientes. Além disso, o mesmo scanner também pode ser utilizado no modo fracionado para estimular a regeneração tecidual.

As novas soluções técnicas introduzidas com esta nova geração de lasers de CO2 estão abrindo caminho para novos e fascinantes cenários de utilização que serão objeto de estudos futuros e que estão mudando radicalmente a abordagem cirúrgica das patologias proctológicas.

Analisemos agora o impacto da intervenção que propusemos na incontinência fecal: nenhum paciente queixou-se de qualquer episódio ou grau de incontinência após 1 mês de acompanhamento.

Perguntamo-nos, portanto, se é ou não correto continuar a argumentar que a esfincterotomia interna é considerada o padrão ouro no tratamento da fissura anal. Provavelmente seria mais correto prosseguir com um método menos invasivo, como a fissurectomia com laser de CO2 assistida por scanner, e restringir a esfincterotomia aos casos que se queixam de persistência da dor durante o seguimento: esta atitude personalizada poderia reduzir drasticamente o número de casos de incontinência enquanto aumenta a porcentagem de pacientes curados e satisfeitos.

No entanto, poucos falaram sobre quaisquer recaídas, pois a nossa experiência é limitada a apenas 1 mês de acompanhamento. A certeza é que a prevenção de recaídas é o resultado de uma série de elementos que devem atuar sinergicamente entre si: antes de tudo, uma cicatrização pós-fissurectomia funcional, elástica e estável, a correção da constipação ou o uso de enemas em caso de fezes duras , a aplicação de creme anal em caso de diarreia e um acompanhamento cirúrgico cuidadoso que possa identificar eventuais atrasos ou defeitos na cicatrização que exijam alterações na estratégia médica (outros cremes, dilatante, etc.).


Limites do Estudo


Este estudo relata a primeira aplicação de uma tecnologia de laser de CO2 assistida por scanner em cirurgia proctológica e, mais especificamente, no tratamento da fissura anal crônica por meio de um procedimento de fissurectomia.


Os limites que este procedimento apresenta estão relacionados ao pequeno número de pacientes tratados, além do fato de ter sido realizado em um único centro, também sem randomização.

Os excelentes resultados obtidos são, no entanto, uma excelente base para desenvolver experiências futuras.

Será também essencial explorar a possibilidade de realizar este procedimento no contexto de programas de recuperação melhorada após cirurgia e possivelmente em associação com diferentes anestésicos ou analgésicos.

No futuro, será necessário desenhar ensaios multicêntricos randomizados que confirmem os resultados obtidos quer em termos de cicatrização de fissuras, baixas complicações (como incontinência fecal) e dor pós-operatória, estudos que recorram a novas tecnologias digitais, como a telemedicina ou o uso de aplicativos digitais personalizados para acompanhamento de pacientes.

CONCLUSÕES


O laser de CO2 assistido por scanner revelou-se uma ajuda útil na cirurgia proctologia e, em particular, durante a fissurectomia, pois, permite procedimentos de ablação, vaporização e desbridamento extremamente precisos com propagação térmica lateral mínima.

A grande versatilidade da forma do impulso e da entrega de energia tem-se revelado uma mais-valia ao permitir uma modulação extrema da energia entregue, mas também uma limitação devido à falta de experiência consolidada com a utilização desta tecnologia nesta área cirúrgica.

Estudos multicêntricos randomizados baseados na comparação com técnicas tradicionais são o próximo passo necessário para garantir os bons resultados obtidos com esta experiência.


Leia o artigo completo através do: doi: 10.3389/fsurg.2021.799607

Comments


  • Youtube
  • Instagram
  • Whatsapp
bottom of page