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Complicações da cirurgia dermatológica a laser



Andrea Willey, MD, R. Rox Anderson, MD, Jose L. Azpiazu, MD, Abnoeal D. Bakus, PhD, Richard J. Barlow, FRCP,5 Jeffrey S. Dover, MD, FRCPC, Jerome M. Garden, MD, Suzanne L. Kilmer, MD, Nerea Landa, MD, Dieter Manstein, MD,2 E. Victor Ross, MD Jr., Neil Sadick, MD, FACP, FAACS, Emil A. Tanghetti, MD, Dina Yaghmai, MD, and Brian D. Zelickson, MD


Justificativa e Objetivo: As inovações em lasers, dispositivos de luz e radiofrequência têm permitido melhorar a eficácia e segurança terapêutica e a capacidade de tratar pacientes com um número crescente de indicações médicas e estéticas. A segurança continua a ser uma preocupação primordial e a comunicação atempada das complicações e da sua gestão é vital para garantir que os tratamentos sejam o mais seguros possível. O objetivo deste relatório sobre os Procedimentos do Primeiro Encontro Internacional sobre Morbidade em Cirurgia a Laser é fornecer aos especialistas em laser a oportunidade de apresentar e discutir as complicações que seus pacientes experimentaram e como elas foram tratadas com sucesso. Métodos: Especialistas em laser foram convidados a apresentar complicações de tratamentos com laser, luz e radiofrequência que seus pacientes vivenciaram e a discutir os possíveis mecanismos que levam às complicações, seu manejo e resultados. Resultados: São apresentados dezenove casos únicos e discutido o manejo clínico de cada caso. Dezoito conjuntos de fotos pré e pós-operatórias são apresentados. Conclusão: Este relatório mostra que mesmo especialistas, com vasta experiência no uso de terapias à base de luz, podem ter pacientes que desenvolvem complicações. Um bom julgamento clínico e saber como evitar complicações e seu manejo pós-operatório oportuno são essenciais para garantir o resultado terapêutico ideal.

INTRODUÇÃO


A cirurgia dermatológica a laser avançou rapidamente desde que o primeiro dispositivo foi introduzido, há mais de quatro décadas. As inovações contínuas na tecnologia óptica e o refinamento dos dispositivos existentes permitiram que novos desenvolvimentos atendessem às crescentes demandas dos consumidores por terapias a laser eficazes e seguras. Essas inovações incluem: (1) o uso crescente de comprimentos de onda, durações de pulso e estratégias de resfriamento específicos; (2) introdução de técnicas de rejuvenescimento não ablativas, incluindo radiofrequência, luz intensa pulsada e outras fontes de luz; e (3) combinações de tecnologias de laser, luz e radiofrequência, todas as quais proporcionaram aos cirurgiões dermatológicos a laser a capacidade de tratar pacientes com um número crescente de indicações médicas e estéticas.

Constante, entretanto, tem sido a ênfase na segurança na aplicação de novas e antigas tecnologias de laser. Nas mãos de profissionais experientes e bem treinados, as taxas de complicações com o uso de lasers permanecem baixas. No entanto, quando ocorrem complicações, a comunicação oportuna da ocorrência e o manejo hábil são essenciais para garantir que o uso de lasers em medicina e cirurgia permaneça o mais seguro possível. O objetivo do Primeiro Encontro Internacional sobre Morbidade em Cirurgia a Laser, realizado em Minnesuing Acres Lake Nebagamon, WI, de 18 a 20 de junho de 2004, foi fornecer aos especialistas em laser de todo o mundo a oportunidade de apresentar e discutir as complicações que seus pacientes experimentaram e como elas foram bem-sucedidas. pós-tratamento gerenciado.

MÉTODOS


Especialistas em laser foram convidados a apresentar complicações de tratamentos a laser que seus pacientes experimentaram nos últimos anos e a discutir os mecanismos potenciais que levam à complicação e ao seu manejo clínico bem-sucedido.


As complicações foram relatadas usando um formato padrão, incluindo descrição do paciente, indicação de tratamento, dispositivo utilizado, parâmetros de tratamento, complicações ocorridas, seu manejo, resultados e uma breve discussão sobre a causa da complicação e métodos potenciais de prevenção.

São apresentados dezenove casos únicos e o manejo clínico de cada caso discutido.

RESULTADOS


Resumo dos Casos Apresentados e Discussão


Laser de corante pulsado (PDL)

Caso 1: Cicatrizes induzidas por laser de corante pulsado (PDL) devido à falha intermitente do dispositivo de resfriamento por spray criogênico (CSC). Três pacientes pediátricos compareceram no mesmo dia para terapia com laser de corante pulsado (PDL) de suas marcas de nascença faciais com manchas de vinho do Porto (PWS). Os pacientes foram tratados com aPDL em conjunto com resfriamento por spray criogênico (CSC) sob anestesia geral utilizando os seguintes parâmetros de tratamento: l, 595 nm; F, 9–14 J/cm2; tp, 1,5 milissegundos; SS, 7 mm; CSC tc, 30–60 milissegundos; td, 20 milissegundos.Poucos dias após a cirurgia, todos os três pacientes desenvolveram erosões redondas dispersas de 7 mm, equivalentes em tamanho e formato ao diâmetro do local do tratamento a laser, seguidas várias semanas depois por crostas hemorrágicas e cicatrizes atróficas.

A complicação ocorreu como resultado de falha intermitente do dispositivo CSC causada por bolhas presentes na linha de alimentação entre o recipiente criogênico e a peça de mão do laser. Várias semanas após a cirurgia, descobriu-se que o detector de bolhas criogênicas na peça de mão estava com defeito, o que resultou na perda intermitente de CSC. A complicação não é facilmente evitável devido à ausência de sinais de mau funcionamento do dispositivo durante o tratamento.


Laser Nd:YAG pulsado de milissegundos de 1.064 nm


Caso 2: Cicatrizes após tratamento com laser Nd:YAG de pulso longo de 1.064 nm da mancha vinho do Porto (PWS).

O paciente era um homem de 55 anos que apresentava PWS com bolhas de longa data no pescoço e na orelha. A PWS do paciente foi tratada com laser Nd:YAG usando os seguintes parâmetros de tratamento: l, 1.064 nm; F, 100J/cm2; tp, 40 milissegundos; SS, 7 mm; resfriamento a ar Zimmer. No intraoperatório, o paciente desenvolveu imediato acinzentamento tecidual no local de teste, o que resultou em cicatriz branca. A coagulação intravascular foi observada sem acinzentamento tecidual imediatamente após o pulso do laser utilizando os seguintes parâmetros de tratamento: l, 1.064 nm; F, 60J/cm2; tp, 40 milissegundos; SS, 10 mm. O PWS foi então tratado com um PDL nos seguintes parâmetros de tratamento: 1, 595 nm; F, 10J/cm2; tp, 40 milissegundos; SS, 10 mm; Resfriamento a ar Zimmer seguido 1 minuto após tratamento com laser Nd:YAG usando os parâmetros de teste (F, 60 J/cm2; tp, 40 milissegundos; SS, 10 mm).

A complicação ocorreu em decorrência de lesão térmica associada à alta fluência utilizada para obter fotocoagulação com comprimento de onda profundamente penetrante de 1.064 nm.

A colocação de pontos de teste para determinar o limiar purpúrico mínimo ou o uso de tratamento inicial com PDL para permitir fluências reduzidas do laser de 1.064 nm podem minimizar essa complicação.

Caso 3: Ulceração e cicatrizes após tratamento com laser Nd:YAG de pulso longo de 1.064 nm de um hemangioma em proliferação. A paciente era uma mulher de 3 meses com hemangioma de rápido crescimento na bochecha esquerda com componentes superficiais e profundos combinados. O hemangioma do paciente foi tratado com laser Nd:YAG utilizando os seguintes parâmetros de tratamento: l, 1.064 nm; F, 56J/cm2; tp, 3 milissegundos; SS, 10 mm; FR, 1 Hz; CSC tc, 50 milissegundos; td 50 milissegundos. Um dia de pós-operatório, quatro bolhas se desenvolveram nas áreas de maior vascularização aparente, que formaram crostas e ficaram sensíveis por vários dias. O componente profundo do hemangioma diminuiu pelo menos um terço do tamanho durante o mês seguinte. Crostas superficiais foram observadas em um local por quase um mês, enquanto a lesão continuava a regredir. A formação de crostas foi inicialmente tratada com pomada de vaselina. Três áreas, incluindo a área de crostas prolongadas, cicatrizaram com hipopigmentação e cicatrizes leves. Para evitar mais formação de bolhas, os tratamentos subsequentes foram continuados com um PDL utilizando os seguintes parâmetros de tratamento: l, 595 nm; F, 7,5J/cm; tp, 1,5 milissegundos; SS, 10 mm; FR, 1 Hz; CSC tc, 30 milissegundos; td, 30 milissegundos. O hemangioma diminuiu lentamente de tamanho em mais 25% após os três tratamentos PDL seguintes.

A complicação ocorreu como resultado de lesão térmica profunda associada ao uso de comprimentos de onda infravermelhos próximos altamente penetrantes. Começar com uma fluência menor pode ter minimizado essa complicação. Somente cirurgiões laser experientes devem usar lasers de 1.064 nm para lesões vasculares congênitas em crianças e adultos.


Caso 4: Alterações texturais após tratamento com laser Nd:YAG de pulso longo de 1.064 nm de vasos perinasais. O paciente era um homem caucasiano de 27 anos que apresentava telangiectasia perinasal. Os vasos sanguíneos perinasais do paciente foram tratados com laser Nd:YAG utilizando os seguintes parâmetros de tratamento: l, 1.064 nm; F, 380J/cm2; tp, 13 milissegundos; SS, 1,5 mm; resfriamento de contato paralelo com ponta de safira. O tratamento transcorreu sem intercorrências e resultou na eliminação da lesão; entretanto, em 2 meses de pós-operatório o paciente desenvolveu reentrâncias cutâneas nas áreas tratadas. A complicação foi controlada por

espera vigilante. A resolução espontânea desses tipos de reentrâncias pode ocorrer após um período de 6 a 10 meses. A remodelação dérmica não ablativa pode ser tentada para melhorar as reentrâncias com lasers de luz infravermelha ou visível. Se as reentrâncias não forem resolvidas, o resurfacing a laser ablativo também pode ser empregado.

A complicação ocorreu como resultado da difusão de calor e lesão térmica nos tecidos adjacentes aos vasos. Essa complicação pode ter sido evitada com o uso de fluências menores, porém, mesmo com a seleção adequada dos parâmetros do tratamento a laser, como neste caso, os pacientes podem desenvolver reentrâncias cutâneas.


Caso 5: Cicatrizes após tratamento com laser Nd:YAG de pulso longo de 1.064 nm do excesso de pelos faciais. A paciente era uma adolescente de 17 anos que apresentava excesso de pelos faciais. O excesso de pelos do paciente foi tratado com laser Nd:YAG utilizando os seguintes parâmetros de tratamento: l, 1.064nm; F, 100J/cm2; tp, 50 milissegundos; SS, hexagonal de 10 mm; ponta de safira com resfriamento de contato 58C na bochecha pré-auricular.

Nos dois dias de pós-operatório, o paciente desenvolveu bolhas nos locais de tratamento com cicatrizes subsequentes. A complicação foi controlada pelo tratamento das cicatrizes faciais com Candela VBeam PDL utilizando os seguintes parâmetros de tratamento: l, 595 nm; F, 6–7 J/cm2; tp, 10 milissegundos; SS, 10 mm; CSC tc, 30 milissegundos; td, 30 milissegundos para duas sessões sem melhora. O resultado do tratamento foi uma cicatriz hipertrófica que persistiu após 4 anos de acompanhamento. A complicação ocorreu em decorrência de aquecimento excessivo por sobreposição de pulsos ou falha do sistema de refrigeração por contato inadequado da ponta resfriada. Evitar pulsos sobrepostos, verificar se a ponta está resfriada adequadamente antes do tratamento a laser e garantir um bom contato entre a ponta resfriada e a superfície da pele pode ter evitado essa complicação. Considerações futuras para melhorar a cicatrização incluem Er:YAG ou resurfacing cutâneo com laser fracionado.

Caso 6: Ulceração e cicatrizes após tratamento com laser Nd:YAG de pulso longo de 1.064 nm nas veias das pernas. A paciente era uma mulher de 67 anos que apresentava veias ectasiadas nas pernas. As veias das pernas do paciente foram tratadas com laser Nd:YAG por doze tratamentos durante um período de 2 anos usando os seguintes parâmetros de tratamento: l, 1.064 nm; F, 270J/cm2; tp, 50 milissegundos; SS, 3 mm; FR, 2 Hz; resfriamento de contato. No intraoperatório, durante a 12ª sessão de tratamento, o paciente apresentou dor com posterior ulceração e cicatrizes nos locais de tratamento. Sete meses depois, a cicatriz foi tratada com PDL utilizando os seguintes parâmetros: l, 595 nm; F, 6,5–7 J/cm2; tp, 6–10 milissegundos; SS, 10 mm; CSC tc, 30 milissegundos; td, 30 milissegundos, para um total de oito sessões separadas por 1–2 meses. O resultado do tratamento foi uma melhora da cicatriz.

A complicação pode ter ocorrido em decorrência do contato inadequado da ponta fria com a superfície da pele durante o tratamento com laser. A dor durante o tratamento pode ter indicado um resfriamento inadequado, o que pode ter sido evitado mantendo contato adequado da ponta de safira com a superfície da pele durante o tratamento a laser. Laser KTP de 532 nm


Caso 7: Depressões cutâneas após tratamento com laser KTP de 532 nm para telangiectasia facial. A paciente era uma mulher de 44 anos que apresentava telangiectasia facial. A telangiectasia do paciente foi tratada com KTPlaser utilizando os seguintes parâmetros de tratamento: l, 532 nm; F, 15J/cm2; tp, 40 milissegundos; SS, 5 mm; com resfriamento por contato da ponta de safira, seguido de segunda passagem utilizando os seguintes parâmetros de tratamento: F, 9 J/cm2; tp, 10 milissegundos; SS, 4 mm. No pós-operatório, o paciente desenvolveu eritema e inchaço nas áreas tratadas, seguido, 1 mês depois, de hiperpigmentação nos vasos maiores. O resultado do tratamento foi depressão cutânea e cicatrizes aos 3 meses.

A complicação ocorreu como resultado do superaquecimento de vasos maiores, com tempo inadequado para a dissipação de calor necessária para vasos maiores. A ausência de bolhas indica resfriamento adequado da ponta da safira. Essa complicação pode ter sido evitada com cautela no tratamento de vasos maiores e aumentando o intervalo de tempo entre passagens sucessivas.

Luz Intensa Pulsada


Caso 8: Resfriamento inadequado com tratamento de melasma com luz intensa pulsada (LIP). A paciente era uma mulher de 40 anos que apresentava melasma leve. O melasma do paciente foi tratado com dispositivo LIP utilizando os seguintes parâmetros de tratamento: l, 520–1.200 nm; F, 21J/cm2; tp, 20 milissegundos; SS, 1212 mm2; botão 4. Um rolo de alumínio frio foi aplicado na pele aproximadamente a cada 15 pulsos na testa direita. No intraoperatório, o paciente apresentou dor moderada a intensa e desenvolveu eritema imediato, descoloração acinzentada e bolhas, com formação de crostas nos 4 dias seguintes. Na mesma consulta, o tratamento posterior da fronte esquerda com os mesmos parâmetros e resfriamento mais frequente (uso de rolo a cada cinco pulsos) não resultou em dor ou complicações. A complicação foi tratada com aplicação precoce de pomada antibiótica. Para “enfraquecer” o perímetro dos locais erodidos, a hiperpigmentação circundante foi retratada com parâmetros conservadores de LIP e resfriamento adequado 2 meses depois. O resultado do tratamento foi hipopigmentação leve que persistiu no local da lesão mais profunda 10 meses após o tratamento.

A complicação ocorreu em decorrência da aplicação pouco frequente do rolo de alumínio a frio e poderia ter sido evitada pela aplicação mais frequente do sistema de laminação a frio e/ou pela suspensão do tratamento para avaliação da superfície da pele. A resposta à dor por si só deveria ter alertado o médico responsável pelo tratamento de que poderia haver geração excessiva de calor devido ao resfriamento inadequado da pele. Na ausência de integração, o resfriamento depende do operador e o tratamento bem-sucedido requer atenção cuidadosa em tempo real à resposta à dor, bem como à cor da superfície da pele. Eritema que reflete nitidamente a pegada do LIP, pele acinzentada ou bolhas evidentes indicam fluência excessiva, ou resfriamento inadequado.


Luz Intensa Pulsada e Frequência Duplicada Laser Nd:YAG de 532 nm


Caso 9: Discromia após LIP sequencial e frequência duplicada de Nd:YAG para fotoenvelhecimento. A paciente era uma mulher de 42 anos (pele tipo II) que apresentava fotoenvelhecimento difuso Classe II de Fitzpatrick, manifestado por leve enrugamento, aumento da vascularização e discromia pigmentar. As rugas, o aumento da vascularização e a discromia do paciente foram tratados com laser Nd:YAG Q-switched usando os seguintes parâmetros de tratamento: l, 532 nm; F, 1,1 J/cm2; SS, 4mm; RR; 10 Hz. No mesmo dia, as manifestações clínicas do paciente foram tratadas com dispositivo LIP utilizando os seguintes parâmetros de tratamento l, 560–1.200nm; F, 28J/cm2; SS, 10 35 mm2; tp, 2,4 milissegundos passam um, 4,2 milissegundos passam dois. No pós-operatório, o paciente desenvolveu “foot-printing” do LIP do tamanho do cristal do LIP e discromia pigmentar persistente nos locais tratados com Nd: YAG. A complicação foi controlada pela aplicação de concentrações crescentes de um creme tópico composto de 5% a 20% de ácido glicólico com 4% de hidroquinona aplicado todas as noites e microdermoabrasões quinzenais alternadas com peelings de ácido salicílico a 20% a 30%. O resultado final foi uma melhoria acentuada observada 4,5 meses após o tratamento.

A complicação ocorreu em decorrência de lesão térmica após tratamento com dois lasers pigmentados específicos no mesmo dia, o que pode aumentar o risco de hipersensibilidade cutânea e discromia pigmentar. A realização dos procedimentos em dias separados pode ter minimizado essa complicação.

Combinação de Radiofrequência e Luz de Amplo Espectro


Caso 10: Discromia após tratamento de fotoenvelhecimento facial. A paciente era uma mulher de 47 anos (pele tipo II) que apresentava fotoenvelhecimento difuso Classe II de Fitzpatrick, manifestado por leve enrugamento, aumento da vascularização e discromia pigmentar. O paciente foi tratado com uma combinação de energia de radiofrequência bipolar e dispositivo de luz de amplo espectro usando os seguintes parâmetros de tratamento: l, 580–980 nm; F, energia de RF de 20 J/cm3 e luz de amplo espectro de 15 J/cm2; duas a três passagens na face sem sequelas. Um segundo tratamento foi realizado 1 mês depois usando os seguintes parâmetros de tratamento: F, energia de RF de 25 J/cm3 e luz de amplo espectro de 25 J/cm2. No pós-operatório do segundo tratamento, o paciente desenvolveu pegadas e discromia persistente nos locais tratados. A complicação foi tratada com aplicação tópica de creme de hidrocortisona a 2% com hidroquinona a 4%, além de microdermoabrasões quinzenais, alternando com peelings salicílicos a 20% a 30% e ácido glicólico a 5% e creme noturno de hidroquinona a 2%. O resultado do tratamento foi a melhora gradual da discromia ao longo de 6 meses.

A complicação ocorreu em decorrência de um aumento excessivo da fluência levando à lesão térmica. Usar parâmetros de tratamento conservadores nas sessões iniciais de tratamento, realizar um teste local e aumentar lentamente as fluências em 10% pode ter minimizado essa complicação.


Resurfacing a laser CO2 e Érbio:YAG


Caso 11: Bronzeamento actínico em “Áreas ignoradas” após resurfacing com CO2 para fotoenvelhecimento. A paciente era uma mulher caucasiana de 52 anos que apresentava fotolesão leve. O paciente foi submetido a resurfacing de pele com laser facial completo, sem intercorrências, usando um laser de CO2 pulsado padrão e os seguintes parâmetros de tratamento: l, 10,6 mm; F, 300mJ; SS, 2,25 mm. Uma única passagem foi aplicada com um scanner de padrões de computador (CPG) com densidade de 6 (35% de sobreposição entre

pontos na varredura). A reepitelização foi completada em 10 dias. O eritema diminuiu significativamente ao longo de 2–4 semanas; o eritema difuso persistiu por 12 semanas.

Dezoito meses de pós-operatório, a paciente desenvolveu "listras" marrons nas bochechas que coincidiam com áreas de "salto" entre os exames iniciais de CPG quadrados individuais.

A complicação foi tratada com tratamento das áreas saltadas actinicamente bronzeadas com laser KTP de pulso longo de 532 nm, sem melhora. Está planejado o resurfacing a laser de toda a face com os parâmetros de tratamento utilizados anteriormente. A complicação ocorreu como resultado de áreas ignoradas inadvertidamente entre os exames no momento do resurfacing e poderia ter sido evitada com atenção meticulosa ao estabelecimento de exames perfeitamente contíguos (usando lupas de aumento durante o resurfacing). Na ausência de cobertura completa da pele, o médico pode usar uma peça de mão “à mão livre” com pulsos independentes para “preencher” áreas omitidas entre os exames no momento do resurfacing inicial.

Caso 12: Infecção por Enterobacter cloacae após resurfacing com laser de CO2. A paciente é uma mulher de 38 anos que apresentou aumento da sensibilidade sob um olho 1 semana após o resurfacing com laser de CO2. Foram observadas secreção amarelada com eritema e inchaço consistente com infecção. As culturas foram colhidas e a complicação tratada com imersão em vinagre diluído, e o antibiótico oral prescrito foi alterado de cefalexina para ciprofloxacina 500 mg duas vezes ao dia. A cultura bacteriana desenvolveu enterobacter cloacae sensível à ciprofloxacina. Os sintomas do paciente melhoraram nos 2 dias seguintes.


O paciente tinha filhos de 2 e 5 anos. Nenhuma das crianças ainda usava fraldas, mas as crianças normalmente não são tão cuidadosas com a lavagem das mãos e as mãos podem estar contaminadas com flora fecal. Os profissionais devem ter o cuidado de alertar as mães de crianças pequenas (bem como as que têm animais de estimação) para estarem conscientes desta potencial contaminação e para lavarem sempre as mãos antes de tocarem no rosto para controlar a propagação de bactérias. Se um paciente apresentar dor pós-operatória, eritema ou secreção, é imperativo cultivar áreas que não cicatrizam para fungos, vírus e bactérias.

Caso 13: Infecção por Pseudomonas aeruginosa após resurfacing com laser de CO2 levando a cicatrizes extensas. A paciente era uma mulher de 50 anos que apresentou, 1 ano após o resurfacing cutâneo com laser de CO2, cicatrizes hipertróficas e despigmentação em toda a face e pescoço anterolateral.

O paciente foi tratado com três passagens completas com laser de CO2 utilizando os seguintes parâmetros de tratamento: l, 10,6 mm; F, 200mJ; tp, 80–520 milissegundos; SS, 4–9 mm. Toda a área foi tratada com configurações idênticas. Os cuidados pós-operatórios de feridas incluíram cicatrização de feridas abertas com imersão em solução salina e pomada cicatrizante Aquaphor. Durante a primeira semana de pós-operatório, o paciente desenvolveu dor crescente e secreção purulenta; culturas desenvolveram Pseudomonas aeruginosa. A terapia antimicrobiana foi iniciada e a infecção diminuiu. No entanto, a cicatrização e a reepitelização completa foram adiadas por várias semanas, com subsequentes cicatrizes hipertróficas e despigmentação.

A cicatriz foi tratada com PDL utilizando os seguintes parâmetros de tratamento: l, 595 nm; F, 7,5 J/cm2; tp, 0,45 milissegundos; SS, 7 mm. Além disso, a complicação foi tratada com curativos compressivos, esteroides intralesionais, esteróides tópicos potentes e terapia ocupacional diária. O resultado foi extensa cicatriz hipertrófica e despigmentação.

A complicação ocorreu como resultado do resurfacing excessivamente agressivo da pele com laser de CO2 e do diagnóstico tardio de uma infecção pós-operatória da ferida, ambos os quais contribuíram para o resultado. Esta complicação poderia ter sido evitada realizando duas em vez de três passagens, variando os parâmetros de tratamento dependendo da área facial tratada, evitando o pescoço, exceto em circunstâncias ocasionais com fluências baixas muito suaves e apenas uma passagem. O diagnóstico precoce pode ter limitado a extensão das cicatrizes, mas não teria eliminado o risco neste indivíduo. O tratamento da cicatriz com LPD, curativos compressivos e esteróides tópicos e intralesionais foi adequado.

Caso 14: Infecção por herpes simples e ectima estafilocócica após resurfacing com laser de CO2. A paciente era uma mulher de 40 anos que apresentava fotoenvelhecimento. A paciente foi submetida ao resurfacing com laser de CO2 com cicatrização sem intercorrências até o 8º dia de pós-operatório, quando apresentou diversas vesículas e erosões na bochecha direita. Valaciclovir oral 500 mg duas vezes ao dia foi iniciado 2 dias no pré-operatório e administrado até o 7º dia pós-operatório. Dez dias após a cirurgia, desenvolveram-se vesículas e erosões crescentes. Uma preparação de Tzanck e culturas virais para o vírus herpes simplex (HSV) foram positivas. O paciente foi internado e tratado com aciclovir intravenoso. Quinze dias de pós-operatório, após 7 dias de aciclovir intravenoso e 2 dias após a alta hospitalar, o paciente apresentou erosões purulentas em muitas das áreas previamente erodidas que se fundiram em úlceras purulentas superficiais.

As culturas de feridas cresceram Staphylococcus aureus sendo iniciada dicloxacilina oral 500 mg quatro vezes ao dia. Vinte dias de pós-operatório, a infecção parecia estar desaparecendo. O resultado do tratamento foi a cura completa, sem alteração de textura, várias semanas após o manejo oportuno do HSV e das infecções estafilocócicas, e um paciente muito feliz que permaneceu notavelmente otimista durante todo o curso pós-operatório.

A complicação ocorreu em decorrência de infecção facial por HSV que se desenvolveu imediatamente após a descontinuação da terapia antiviral e após a reepitelização facial.

O aciclovir intravenoso tratou eficazmente a infecção por HSV, mas ao não continuar a administração de dicloxacilina, desenvolveu-se uma superinfecção bacteriana. Essa complicação pode ter sido evitada com a extensão da terapia profilática antiviral, e o uso de antibióticos contemporâneos no diagnóstico da infecção por HSV pode ter evitado a infecção bacteriana secundária. O diagnóstico precoce, a terapia apropriada e uma atitude positiva do paciente ajudaram a prevenir cicatrizes neste caso.


Caso 15: Hipopigmentação e cicatrizes após resurfacing com CO2 para ocronose exógena. A paciente era uma mulher negra da África Austral de 60 anos que apresentava ocronose exógena afetando predominantemente as áreas malares e o lábio superior. Os pontos de teste foram realizados com laser de CO2 utilizando os seguintes parâmetros de tratamento: l, 10,6 mm; Peça de mão de 40 W, 200 mm; padrão quadrado de 6 mm, usando passes simples, duplos e triplos. Após 12 meses, as áreas de teste resolveram formar uma única mancha uniformemente hipopigmentada que, no entanto, era esteticamente agradável para o paciente. Os pontos de teste também foram realizados com um laser Ruby Q-Switched de 694 nm e não mostraram diminuição da ocronose. O paciente foi tratado com resurfacing com laser de CO2 de passagem única usando os parâmetros de tratamento acima.

No pós-operatório, o paciente desenvolveu hiperpigmentação acentuada da pele lesionada e hipopigmentação de outras áreas recapeadas, esta última caracterizada por repigmentação tardia e incompleta. Além disso, às 12-16 semanas havia cicatrizes eritematosas incipientes na bochecha direita e no lábio superior. A complicação foi tratada com tratamento da cicatriz com PDL utilizando os seguintes parâmetros de tratamento: l, 585 nm; F, 7 J/cm2, tp, 1,5 milissegundos; SS, 7mm; CSC tc, 30 milissegundos; td, atraso de 30 milissegundos. O resultado do tratamento foi a melhora da ocronose, porém com padrão persistente e hipopigmentação aos 2 anos. A complicação pode ter ocorrido em decorrência do comprometimento da cicatrização na presença de alterações dérmicas associadas à ocronose exógena que levaram à fibrose exagerada e consequente hipopigmentação e cicatrização. Evitar o resurfacing ablativo na presença de ocronose exógena pode ter evitado a complicação.

Caso 16: Cicatriz hipertrófica após resurfacing com laser Erbium:YAG. A paciente era uma mulher de 51 anos encaminhada para avaliação e tratamento de cicatriz hipertrófica resultante de resurfacing com laser Er:YAG pulsado variável. Nas áreas de cicatrização contínua, era evidente uma placa eritematosa, quase eczematosa.

Outras áreas apresentavam cicatrizes hipertróficas vermelhas espessadas. Todas as áreas foram tratadas com PDL utilizando os seguintes parâmetros: l, 595 nm; F, 7,0–7,5 J/cm2; tp, 6 milissegundos; SS, 10 mm; CSC tc, 30 milissegundos; td, 30 milissegundos. As áreas espessadas também foram injetadas com triancinolona intralesional em concentrações de 5 a 20 mg/ml, dependendo da espessura das cicatrizes. Oito tratamentos a laser foram realizados em intervalos de 1 a 2 meses, com tratamentos mais frequentes no início. À medida que a progressão de novas cicatrizes diminuía, foram permitidos intervalos mais longos entre os tratamentos. O resultado final do tratamento foi uma melhora acentuada nas cicatrizes, com algumas cicatrizes persistentes nas áreas de maior hipertrofia 2 anos após o início da terapia.

A complicação ocorreu em decorrência de ablação agressiva e tendência a cicatrizes hipertróficas. A atenção cuidadosa a quaisquer áreas que não cicatrizam, as quais são um sinal de possíveis cicatrizes, poderia ter minimizado esta complicação. Uma região eritematosa e eczematosa não relacionada a uma dermatite alérgica de contato ou irritante pode ser um precursor de cicatrizes. Se as modalidades tópicas não melhorarem a área, o LPD poderá ser usado para interromper a progressão da cicatriz. Em alguns casos, podem ser necessários vários tratamentos para obter o melhor resultado cosmético possível. Dispositivo de Radiofrequência Monopolar


Caso 17: Alterações texturais após tratamento com radiofrequência, flacidez dos tecidos faciais. O paciente era um caucasiano de 57 anos que apresentava leve flacidez facial. O paciente foi tratado com um aparelho de radiofrequência monopolar. Foi realizado procedimento facial total, sem anestesia, utilizando grade e os seguintes parâmetros de tratamento: SS, 11 cm2; face inferior F, 124 J/cm2 na primeira passagem e depois 106–89 J/cm2 na segunda passagem; região superior do pescoço e testa F, 106–89 J/cm2; e passagens duplas selecionadas das áreas submentoniana e papada. Foram utilizados um total de 200 pulsos. O tratamento foi tolerado pelo paciente com pontuação de dor 2 em uma escala de 0 a 4. Não houve efeitos secundários imediatos, exceto eritema transitório e inchaço.

Um mês após a cirurgia, o paciente desenvolveu leves depressões cutâneas nas bochechas. A complicação foi tratada instruindo o paciente a massagear a pele diariamente e dois tratamentos com PDL utilizando os seguintes parâmetros de tratamento: l, 595 nm; F, 6J/cm2; tp, 6 milissegundos; SS, 10 mm; CSC tc, 40 milissegundos; td, 30 milissegundos. O resultado do tratamento foi uma melhoria de 80% nas reentrâncias cutâneas aos 12 meses de acompanhamento.

Embora as biópsias não tenham sido obtidas, a complicação provavelmente ocorreu como resultado do aquecimento seletivo da camada de gordura subcutânea por energia de radiofrequência. Apesar do nível adequado de desconforto do paciente em uma escala subjetiva de dor sem anestesia durante as duas passagens, o procedimento produziu depressões cutâneas. O uso de fluências mais baixas com múltiplas passagens pode ajudar a eliminar esse tipo de complicação.

Caso 18: Alterações texturais após tratamento com radiofrequência de flacidez do tecido periorbital. A paciente era uma mulher de 56 anos que apresentava flacidez do tecido periorbital. O paciente foi tratado com aparelho de radiofrequência monopolar utilizando os seguintes parâmetros de tratamento: F, 14,5 J/cm2; SS, 11 cm2; RR, 5 min. Após dois meses de pós-operatório, o paciente desenvolveu depressões cutâneas em ambas as têmporas . A complicação foi controlada por meio de espera vigilante. A complicação ocorreu em decorrência do aquecimento excessivo por energia de radiofrequência e pode ter sido minimizada pelo uso de menor energia com múltiplas passagens.


Dispositivo Protótipo de Resurfacing Fracionado


Caso 19: Hipopigmentação persistente após avaliação das densidades microscópicas da zona térmica após resurfacing cutâneo com laser fracionado. O paciente era um homem de 36 anos (pele tipo II) que foi exposto a pontos de teste para avaliação dos efeitos de diferentes densidades de zona térmica microscópica (MTZ) para um dispositivo protótipo de resurfacing fracionado emitindo a 1.450 nm e uma energia por MTZ de 3mJ. O local de teste foi tratado com 10.000 MTZ/cm2 (100 mm entre MTZ); F, 30 J/cm2 desenvolveram branqueamento imediato, seguido de eritema acentuado persistente por várias semanas após a exposição, enquanto os locais de teste com densidades de MTZ mais baixas de 2.500 MTZ/cm2 (200 mm entre MTZ); F, 7,5 J/cm2 e 625 MTZ/cm2 (400 mm entre MTZ); F, 1,9 J/cm2 foram bem tolerados. O resultado final do tratamento foi hipopigmentação persistente no local de teste com maior densidade de MTZ (10.000 MTZ/cm2), enquanto as densidades de MTZ mais baixas não exibiram qualquer despigmentação 2 anos após a cirurgia.

A complicação ocorreu com densidades de MTZ excessivamente altas (aproximadamente cinco vezes a densidade total de MTZ aplicada com o dispositivo de resurfacing fracionado atualmente disponível após múltiplas passagens). Essas altas densidades resultam em aquecimento confluente da pele e, como não possuem tecido não danificado entre MTZs individuais, não são mais consistentes com o conceito de resurfacing "fracionário". Esta complicação pode ser evitada evitando estritamente o uso de densidades MTZ excessivamente altas com dispositivos de resurfacing fracionado.


DISCUSSÃO


As inovações em lasers, luz e dispositivos de radiofrequência permitiram melhorar a eficácia e segurança terapêutica e a capacidade de tratar pacientes com um número crescente de indicações médicas e estéticas. À medida que essas inovações continuam a se desenvolver, as técnicas continuam a evoluir para alcançar a eficácia ideal e os efeitos colaterais mínimos.


Como muitos dispositivos baseados em laser e luz recebem aprovação para administração de alimentos e medicamentos com uma aplicação relativamente simples de 510 K, a determinação dos parâmetros exatos para alcançar os melhores resultados com efeitos colaterais mínimos é deixada para a experiência de investigadores clínicos e profissionais.


Aumentando esta dificuldade, muitos novos dispositivos permitem modificar múltiplos parâmetros de tratamento, exigindo conhecimento considerável para uma operação segura. As complicações apresentadas nesta reunião demonstram que mesmo especialistas com décadas de experiência podem e têm pacientes com complicações associadas a tratamentos à base de luz, enfatizando a importância de um tratamento oportuno e hábil.


Um dos maiores avanços na cirurgia a laser nos últimos anos foi o desenvolvimento de tecnologias de resfriamento da pele, que protegem a epiderme das lesões causadas pelo calor e permitem o uso de fluências mais elevadas [3,4]. A falha no resfriamento da pele, seja devido a erro do dispositivo ou do operador, apresenta riscos de lesões térmicas: foram descritos desalinhamento da ponta do spray criogênico, inclinação da peça de mão e duração inadequada do spray criogênico. O desalinhamento da ponta do spray criogênico causa hipopigmentação em forma de crescente, ao contrário das cicatrizes redondas no Caso 1. A falha intermitente do spray criogênico devido a bolhas de ar na linha entre o recipiente criogênico e a peça de mão do laser é uma complicação rara que pode levar à formação de cicatrizes induzidas pelo LPD, especialmente quando são utilizadas fluências superiores a 10 J/cm2.


A conscientização sobre esse tipo de mau funcionamento do dispositivo é importante, visto que as complicações associadas podem ser imperceptíveis no momento do tratamento. Todos os métodos de resfriamento da pele (evaporativo, de contato ou convectivo) podem apresentar complicações únicas se utilizados incorretamente. A aplicação pouco frequente de rolos de alumínio (Caso 8), falha no resfriamento da água, contato inadequado e/ou movimento retrógrado das pontas de cobre podem resultar em resfriamento inadequado com aumento da dor e reações teciduais indesejáveis no momento do tratamento. Essas reações imediatas podem indicar bolhas, ulcerações e cicatrizes no pós-operatório; É necessária atenção cuidadosa em tempo real à resposta à dor do paciente e à cor da superfície da pele imediatamente após o tratamento para garantir o resfriamento adequado da pele (Casos 6 e 8). Medidas adicionais incluem familiaridade com o dispositivo específico, sentir a ponta resfriada antes do início da terapia, uso apropriado de métodos de pré, paralelo e pós-resfriamento, duração ideal do spray criogênico para uma determinada fluência e diâmetro do ponto e aumentar fluências lentamente com o início dos métodos de resfriamento.Como a absorção da oxiemoglobina e da melanina é reduzida na região do infravermelho próximo do espectro eletromagnético, são necessárias fluências significativamente mais altas para a fotocoagulação de vasos mais profundos. O uso de métodos de resfriamento adequados e evitar pulsos sobrepostos é essencial com lasers de 1.064 nm de pulso longo para evitar lesões associadas à dissipação inadequada de calor (Casos 5 e 6). O branqueamento imediato dos vasos alvo sem alteração na epiderme sobrejacente deve ser observado para garantir que os parâmetros de tratamento apropriados sejam usados. Na ausência de lesão epidérmica, podem ocorrer depressões cutâneas 1–2 meses após o tratamento com laser devido à difusão do calor além do vaso alvo.


(Casos 4 e 7).

Trabalhos recentes avaliando a eficácia de lasers de pulso longo de 1.064 nm para o tratamento da SPW demonstraram uma relação acentuada de fluência-resposta, muito parecida com a observada no Caso 2. Além disso, a grande variação observada no limiar purpúrico mínimo (MTP) sugere que a resposta da pele muda rapidamente em fluências maiores que o MPT. A determinação do MPT é recomendada com o uso do laser Nd:Yag de 1.064 nm para tratar a SPW. Além disso, Black et al. demonstraram aumento da absorção durante a coagulação com o laser de 1.064 nm associado à formação de metemoglobina que pode levar à deposição de calor "descontrolado" e queimaduras, sugerindo que o perfil de segurança dos lasers de pulso longo de 1.064 nm pode ser melhorado pelo tratamento inicial com um laser de 532 nm seguido por um laser de 1.064 nm em fluências mais baixas, conforme demonstrado no Caso 2. O uso de comprimentos de onda mais longos e fluências mais altas para tratar lesões vasculares pode ser melhor reservado para especialistas em laser familiarizados com as complexidades dessas lesões e dispositivos (Casos 2,3 e 6).

As inovações no tratamento do fotoenvelhecimento expandiram-se bastante nos últimos anos para incluir fontes de LIP de amplo espectro que permitem o tratamento simultâneo de alterações vasculares e pigmentadas. As complicações precoces com dispositivos LIP foram reduzidas com o uso de métodos de resfriamento, filtros seletivos, posicionamento do guia de luz, fluências mais baixas para o pescoço e tórax, redução da fluência com a progressão do tratamento, cautela em pele mais escura e bronzeada e tratar apenas unidades cosméticas para evitar delineamento irregular do tratamento. Lesão térmica aditiva pode ocorrer com o uso de combinações de terapias com laser, luz e radiofrequência (Casos 9 e 10), o que pode aumentar o risco de lesão epidérmica. Com atenção cuidadosa ao tempo permitido entre passagens, o uso de fluências mais baixas e passagens múltiplas pode melhorar a eficácia e a segurança.

As complicações associadas ao resurfacing com CO2 foram bem descritas. O uso de técnicas agressivas, incluindo o uso de altas densidades de energia, múltiplas passagens e pontos ou varreduras sobrepostas pode aumentar o risco de cicatrizes hipertróficas e infecções (Casos 13 e 16). O manejo do risco de infecção tem sido controverso e vários regimes de profilaxia contra infecções virais, bacterianas, fúngicas e cuidados pós-operatórios de feridas têm sido recomendados. Idealmente, a profilaxia antimicrobiana deve ser adaptada aos riscos individuais (Caso 12) e o manejo oportuno pode minimizar resultados adversos (Casos 12, 13 e 14). Além disso, o Caso 15 levanta a possibilidade de que a ocronose exógena interfira na cicatrização normal da ferida, sugerindo que a ocronose pode ser uma contra-indicação relativa para o resurfacing ablativo.

É importante tratar precocemente os sinais de potencial formação de cicatrizes. Eritema aumentado ou prolongado, ou alterações eczematosas podem ser um sinal de problema potencial. Corticosteróides tópicos potentes e tratamento com LPD podem melhorar a cicatrização (Casos 13 e 16); esteróides intralesionais podem ser necessários para cicatrizes hipertróficas. O paciente deve ser acompanhado de perto e tratado em intervalos de 3 a 6 semanas, dependendo da progressão da cicatriz. Se houver alguma dúvida sobre a melhor forma de proceder, o paciente deve ser encaminhado a um especialista em laser cutâneo para tratamento.

A crescente demanda por rejuvenescimento não invasivo da pele fotoenvelhecida levou à expansão de técnicas não ablativas, incluindo dispositivos de radiofrequência monopolares que induzem a remodelação do colágeno e o aquecimento seletivo dos septos fibrosos e dispositivos de resurfacing fracionados que induzir lesão dérmica espacialmente seletiva com dano epidérmico mínimo. O uso de aparelhos de radiofrequência com energias excessivas e pulsos sobrepostos pode levar a depressões cutâneas que podem ou não estar associadas a dor excessiva (Casos 17 e 18). Mesmo assim, a dor excessiva durante o tratamento é um importante indicador de lesão térmica. As depressões cutâneas podem melhorar espontaneamente ao longo de 6 a 12 meses. Massagem dérmica suave, remodelação não ablativa e preenchimentos dérmicos podem ser benéficos. Evitar a sobreposição inadvertida de áreas volumétricas e o uso de energias mais baixas com múltiplas passagens pode melhorar a eficácia e minimizar o risco de lesões térmicas não intencionais.

Um dispositivo de resurfacing fracionário desenvolvido recentemente (FraxelTM) pode oferecer uma alternativa promissora aos métodos de resurfacing não ablativos. Um padrão microscópico de lesão térmica epidérmica e dérmica induzida por laser proporciona substituição epidérmica parcial e remodelação do colágeno com tempo de inatividade mínimo. Densidades de padrão ideais permitem espaçamento suficiente de MTZs e, portanto, evitam confluência de lesões térmicas. O operador deve evitar densidades muito altas de MTZ e também deve fornecer tempo suficiente para que a pele esfrie entre múltiplas passagens. Isto é especialmente importante quando pequenas áreas são cobertas com múltiplas passagens. Para fornecer uma densidade de MTZ relativamente homogênea em toda a área de tratamento, o operador deve manter a peça de mão perpendicular à superfície da pele e monitorar cuidadosamente o número de passagens realizadas em cada área. O clareamento imediato da pele durante o tratamento deve ser rigorosamente evitado, pois indica lesão térmica excessiva que pode estar associada à hipopigmentação persistente (Caso 19).


CONCLUSÃO


Complicações como cicatrizes, despigmentação e alterações de textura podem ocorrer com qualquer tratamento baseado em laser, luz ou radiofrequência, mesmo nas mãos dos cirurgiões de laser mais experientes. Tais complicações podem resultar de diversas causas, incluindo mau funcionamento do dispositivo, má seleção do paciente, erro do operador, má gestão pós-tratamento ou simples infortúnio. Muitos avanços recentes na cirurgia a laser aproveitam fontes de energia

e parâmetros de tratamento que não aderem estritamente aos princípios da fototermólise seletiva e exigem maior conhecimento e habilidade do cirurgião a laser. À medida que as inovações contínuas tentam melhorar as técnicas e tecnologias existentes, a consciência das potenciais complicações, o reconhecimento precoce quando surgem problemas e o conhecimento de como gerir habilmente as complicações são essenciais para garantir a segurança do paciente.


Leia o artigo completo no Lasers in Surgery and Medicine 38:1–15 (2006)


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